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宜宾县人民医院病人跌倒（坠床）危险因素评估表 科室： 床 号： 姓名： 入院/转入时间： 年 月 日 年龄： 住院号： 性别： 诊断： 内容项目危 险 因 素分值评 估 宣 教 日 期月 日月 日月 日月 日月 日危 险 评 估年龄①≥70岁 ②≤14岁1既往史①有跌倒史 ②有坠床史 ③晕厥 ④低血压2意识 状态①烦躁4①谵妄3①嗜睡 ②模糊 ③痴呆2①昏迷1感官①头晕4①视觉障碍 ②听力障碍2身体 状况①借助器械 ②肢体残缺 ③孕妇 ④偏瘫 ⑤关节僵硬、变形 ⑥疼痛3①肌肉震颤麻痹2①乏力 ②失眠1使用 药物①镇静安眠药2①降压药 ②降糖药 ③其他高危药物1排泄①便秘2①腹泻 ②尿频1自理 能力①无4①部分3