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儿童绘人测验表 （首都儿科研究所编制） 编号： 姓名 性别 独生 非独生 散居 集体 出生史：第 胎 足月 个月 早产 过期产双胎 出生体重 克 分娩方式： 窒息；无 有分 重要病史： 父：姓名 职业 文化程度 母：姓名 职业 文化程度 联系方法 就疹原因 记事： 测查日期： 年 月 日 出生日期： 年 月 日 年 龄： 岁 月 日 评 分： 能 商： 测 查 者： 儿童绘人及评分 部位满分得分1、头32、眼53、躯干44、下肢35、口16、上肢37、头发28、鼻29、连接310、衣着511、颈212、手513、耳214、足215、脸416、画