成人肘关节骨折脱位的治疗.doc

一篇搞定：成人肘关节骨折脱位的治疗 成人肘关节骨折脱位常常会出现较高比例的并发症发生率，临床上往往比较棘手。一般认为肘关节的功能性活动角度为屈曲 100°旋前旋后 50°，但是现代 3D 追踪技术发现正常人体所需的功能性活动角度要远远大于上述范围。 而肘关节骨折脱位的治疗目的则是恢复和重建肘关节的功能。美国费城 Temple 大学医院的 Jennings 教授在近期 OCNA 杂志上对成人肘关节脱位的治疗进行了详细论述。 分类和分型 肘关节脱位可分为单纯性肘关节脱位以及复杂性肘关节脱位。单纯性肘关节脱位仅仅是肘关节周围的软组织损伤，尺骨鹰嘴相对肱骨远端脱位。而复杂性肘关节骨折脱位则不仅仅是软组织的损伤，常常合并肱骨小头、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被称为肘关节骨折脱位。 肘关节后脱位通常是肘关节旋后位受到轴向和外翻应力。前脱位则是肘关节在屈曲时受到向前的暴力或者是肘关节过度伸直位受伤。ODriscoll 描述的 Horii 环反映了肘关节脱位所合并的软组织损伤是从外向内发生（图 1）。 Ring 和 Jupiter 将肘关节骨折脱位分为以下 4 种类型：（1）肘关节后脱位合并桡骨头骨折。（2）肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠突骨折，该类型骨折也被 Hotchkiss 描述为「肘关节恐怖三联征」。（3）经尺骨鹰嘴前脱位并骨折。4. 近端 Monteggia 氏骨折后脱位。图 1? 肘关节脱位时软组织损伤的过程。外侧副韧带首先受损，然后才是内侧副韧带，内侧副韧带可以是部分损伤（3a 型）也可以是完全损伤（3b 型） 最常使用的桡骨头骨折分型是 1954 年 Mason 提出的分型，Brobrg 和 Morrey 在 1987 年对其进行了改良，并在 1997 年有 Hotchkiss 完成了最终修订，其具体细节详见表 1。通常来说，1 型骨折表示的是无移位骨折，2 型骨折是指移位＞2 mm 的骨折，3 型骨折则是桡骨头严重粉碎性骨折。 表 1? 桡骨头骨折的改良 Mason 分型 分型描述1 型无移位或轻度移位的桡骨头或桡骨颈骨折；前臂旋转受限仅仅是因为急性疼痛和肿胀，关节内骨折移位＜2 mm，关节面边缘骨折2 型桡骨头或桡骨颈骨折移位＞2 mm，但骨折块不是严重粉碎（可以通过切开复位内固定进行修复），或者骨折部位超过关节面边缘3 型桡骨头和桡骨颈严重粉碎骨折无法修复重建，通常需要进行切除和/或关节置换尺骨冠突骨折采用 Regan-Morrey 分型，1 型骨折是指冠突尖的骨折，2 型骨折是指骨折块高度小于尺骨冠突 50% 的骨折，3 型骨折则骨折块高度超过 50%。 鹰嘴骨折最常采用 Schatzker 分型、Mayo 分型或者 AO 分型。Schatzker 分型是根据骨折部位（关节内 / 关节外）和骨折形态进行分型。Mayo 分型则将骨折分为无移位的稳定型骨折 1 型、移位的稳定型骨折 2 型和不稳定的 3 型，3 型骨折常常是粉碎性骨折。 手术适应证 / 禁忌证 简单的肘关节脱位应尽快通过复位完成肘关节的对位。在复位之后立即评估肘关节的稳定性，是否在伸直位或外翻应力时出现半脱位和脱位。通常，复位后取得稳定就不需要进行手术治疗。但是对于过度肥胖、精神障碍或者气管插管的病人需要经常进行体检和 X 线检查以防止出现复位丢失。 除了少数病例，大多数的复杂性肘关节脱位，即合并肘关节周围骨折的脱位通常必须采用手术治疗，要根据具体的骨折类型选择不同的手术适应证。因此，CT 检查对于术前计划就非常重要（图 2）。图 2? 肘关节后脱位。肘关节后脱位的侧位（A）和前后位 X 线（B）。在平片上很难观察和评估小的关节内骨折块，但是在 CT 上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折（C）和肱骨外上髁骨折（D） 1. 桡骨头骨折 肘关节后脱位合并桡骨头骨折非常少见，属于手术内固定的相对适应证。可以采用长臂石膏固定保守治疗，但是容易出现肘关节僵硬和前臂旋转活动受限。当选择进行手术治疗时，建议进行切开复位内固定或者一期桡骨头置换手术。对于肘关节创伤性脱位而言，桡骨头切除手术会造成桡骨向近端移位，因此属于禁忌证。 几乎所有的肘关节脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠突骨折都需要手术治疗（图 3）。只有那些取得关节复位、肘关节运动不受影响、骨折块较小并且没有移位的患者才可以选择保守治疗。图 3? 肘关节恐怖三联征的侧位（A）和前后位 X 线（B）。CT 显示合并桡骨头骨折（C）和尺骨冠突骨折（D）。三维重建显示肘关节脱位复位后的桡骨头骨折（E-1）和尺骨冠突骨折（E-2）。术后的前后位（F）和侧位（G）X 线，进行了桡骨头关节置换，将外侧副韧带用锚钉缝合修复到止点完成稳定的复位。通过在尺骨基底部钻 2 个孔采用缝合套索的方式固定尺骨冠突