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零售药店申报医疗保险协议管理材料目录 申请单位名称（盖章）： 申请编号： 序号材 料 内 容起始页码结束页码1南通市医疗保险定点零售药店申请表2以下材料的正本、副本复印件（原件须同时携带）--（1）药品经营许可证（2）营业执照（3）新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）（4）社会保险登记证（5）药学专业技术人员的执业资格证书及注册资料（6）业务用房的产权证或非自有房屋的房屋租赁合同及平面图（具体见说明）3药监部门认定的申报单位药品安全信用等级材料4前一年药品营销收支情况（财务年报）5纳税凭证原件及复印件6社会保险缴费凭证原件及复印件7从业人员名单8药店所处地理位置图及营业场所平面结构示意图9药店内部各项管理规章制度10申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书11其他相关材料材料页数合计 填报人： 填报日期: 年 月 日 南通市医疗保险定点零售药店申请表 零售药店名称经营地址邮政编码法定代表人联系电话负责人(联系人)联系电话