《指南》脑出血.ppt

脑出血指南;前言;《指南》将会在今后长期指导脑血管疾病防治工作，规范和影响神经专科和内科医师的从医行为，提出了在现实条件下，合理的临床操作方法和工作程序，并为规避医疗纠纷和协调医疗保险操作提供了一定的理论依据. ;发病率为60～80/10万人口/年，在我 国占急性脑血管病的30%左右 “七五”攻关：城市40%，国外5-15% 急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的. ;脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法.? 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织. ? ;北欧一组多中心的随机对照试验(RCT)报导：;卫生部立项、脑防办组织正在开展血肿抽吸引流:370例微创治疗脑出血VS内科治疗的随机对照RCT研究结果总结差别有显著意义. ;头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法 头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI T2*结合其他序列检查可在第一时间鉴别脑出血/脑缺血 但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等 ;脑血管造影（DSA）:中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。CTA, MRA, DSA 腰穿检查：破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，腰穿协诊脑出血阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 ;脑出血的病因 ;脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者 （2）多无高血压病史 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断 （4）常有反复发作的脑出血病史 （5）确定诊断需做病理组织学检查 溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近 ;抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗 （2）常见脑叶出血 （3）多有继续出血的倾向 瘤卒中 （1）脑出血前即有神经系统局灶症状 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位 （3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿 ;治疗调控血压原则;脑出血患者不要急于降血压，血压升高是对ICP一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降压治疗. 血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右. ;治疗调控血压原则;降低颅内压 ;止血药物;亚低温治疗 ;康复治疗 ;手术治疗 ; ;主要采用的方法有以下几种： ;去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用； 内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用； 目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分； ;微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。 目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。 全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果 ;（1）既往有高血压的中老年患者： 如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 ;（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血 小脑出血 脑叶出血 脑室出血 ;基底节区出血： 小量出血可内科保守治疗 中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命 ;小脑出血： 易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm， 或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗. 脑叶出血： 高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗. ;脑室出血： 轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗； 重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗. ;内科治疗为脑出血的基础治疗;谢 谢！