三甲中医医院住院病历质量评价用表.doc

 PAGE 6 住院病历质量评价用表（中医版） 医院 科别： 病案号： 上级医师：主治〇、副高〇、正高〇 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分 及理由病案 首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般 项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因 起病时间描述不准确???未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项中医望闻切诊1记录神色、形态、语声、气息、色象、脉象等望闻切诊有遗漏0.5/项 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分 及理由体格 检查51．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助 检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范22．有医师签名 缺医师签名23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录7 1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *首次病程记录未在患者人院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够34．中医辨病辩证依据全面准确；诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容具体缺辩证依据，中医鉴别诊断有误，诊疗计划中缺检查、中西医治疗措施及中医调护25．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、 不具体 2上级医师首次查房记录71．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师