云南省产科病历住院志(产科).doc

泸水市第二人民医院 产科住院病历（一） 姓名: 科室: 床号: 住院号: 页码: 姓名: 性别: 年龄: 岁 民族: 出生地: 婚姻: 单位: 住址: 身份证号: 末次月经: 年 月 日 预产期: 年 月 日 入院日期: 年 月 日 时 分 病史陈述者: 可靠程度: 主诉: 停经受孕9月、伴腹微阵痛3小时 现病史:患者自诉平素月经规律，末次月经2013年8月30日，预产期2014年06月 07日，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕早期否认有放射线毒物及药物接触史。孕5月自觉胎动至今，孕期无头昏、眼花、心悸、胸闷及双下肢水肿，无阴道流血。定期产检，超声检查多次均正常。自诉于今日下午15时无诱因出现腹微阵痛，无阴道流水。遂步行入院待产。孕期精神睡眠可，体力正常，大小便正常，体重增加15公斤。 个人史： 月经史:初潮年龄: 岁 经型: / 量: 血块: 痛经: 婚姻史:结婚年龄: 岁 爱人姓名: 年龄: 岁 身体状况: 孕产史:孕 次，人流 次，中引 次，早产 次，足月产 次，产式:顺产 难产 难产原因: 既往史:平素体健，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。否认外伤、手术、输血史，预防接种随当地进行。 家族史:否认近亲婚配；否认有家族性传染病史及遗传病。 病史陈述者签名: 与患者的关系: 体格检查 体格检查:体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg （基础血压 /mmHg） 皮肤、淋巴结:全身皮肤黏膜无黄染，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。 胸部:未见明显异常；腹部:膨隆，孕如足月。 脊柱、四肢:无畸形，无水肿； 身高: cm 体重 kg 产科检查 产科情况: 宫高 cm ,腹围 cm , 胎儿体重估计: g胎位 先露 胎心 胎膜 羊水 浮肿 先??已 未衔接；（无 规律 不规律）宫缩强度（强 中 弱）宫口开大: 先露:棘上 平 下cm 宫颈评分: 骨盆测量:外测:棘间径 24 cm,脊间径 27cm ,骶耻外径 19cm , 结节间径 9 cm 内测:坐骨棘 10cm,骶尾关节 活动可,耻骨弓角度≧90度 辅助检查资料: 入院诊断:孕1产0孕39周头位先兆临产 处理: 1、积极完善相关检查； 2、监护产程及胎心音； 3、拟行阴道分娩； 4.若产程中出现异常按产科急诊处理或转上级医院。 记录时间: 年 月 日 时 分 上级医师: 记录医师:  住院志（产科）