Nissen手术.pdf

【编号】5.6.4.1.1 【手术名称】Nissen 胃底折叠术 【英文名称】total fundoplication 【别名】尼森手术；尼森胃底折叠术；Nissen氏胃底折叠术；尼森氏胃底折叠术； nissen fundoplication 【ICD 编码】44.6603 【概述】 通过胃底折叠，可以达到以下目的： 1.升高食管下括约肌压力。 2.折叠的胃底起活瓣作用，只允许食物单方向通过。 3.增加腹内食管的长度。 4.胃底折叠防止了胃底部的膨胀。 【适应证】 1.反流性食管炎 以胃食管反流为主要问题，食管虽有不同程度的溃疡，甚 至出血，但食管无明确的狭窄，或仅有轻度狭窄。 2.内科药物治疗失败 指充分的药物治疗不能缓解反流症状和合并症或患 者对药物治疗不能耐受者。 【禁忌证】 1.内科治疗不充分。 2.缺乏胃食管反流的客观证据。 3.单纯胃食管反流而无合并症。 4.重要脏器功能不能承受上腹部手术。 5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有严重狭窄和缩短。 【术前准备】 1.改善患者营养状况，纠正贫血、低蛋白血症等。 2.给予饮食疗法和抗酸治疗，使食管炎症处于相对稳定状态。 3.控制呼吸道感染，吸烟者停止吸烟。 【麻醉与体位】 1.静脉全麻，气管内插管。 2.经腹入路采用平卧位；经胸入路者取右侧卧位。 【手术步骤】 1.经腹入路 临床多采用此入路。 (1)置放食管内支撑管：气管内插管前，食管内置放一个粗管(肛管)或 46F～ 50F 的 Maloney 扩张探头作为胃底折叠时的腔内支撑物。 (2)切口：上腹正中切口。 (3)游离腹段食管：开腹探查后切断肝三角韧带，向右牵拉肝左叶以显露食 管裂孔。从食管腹段前面切开食管胃结合部覆盖的腹膜，用手指钝性分离食管周 围的纵隔组织，游离足够长的食管下段并套布带绕过作为牵引(图 5.6.4.1.1 -1)。 (4)游离胃底：将胃底上提，充分游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部， 必要时切断胃左动脉。大弯侧切开脾胃韧带和离断 2～3 支胃短动脉。剔除贲门 部脂肪组织。 (5)胃底折叠缝合：术者用右手放在胃后壁，将游离的胃底后壁从贲门后方 绕 过 食 管 下 段 ， 在 食 管 前 面 与 胃 前 壁 完 成 对 胃 食 管 连 接 部 的 包 绕 ( 图 5.6.4.1.1 -2)，用细丝线作浆肌层间断缝合固定 4～6 针，每针缝线中间可穿挂 一些食管肌层，以防胃底向下滑脱(图 5.6.4.1.1 -3，5.6.4.1.1 -4)。包绕部分最 长不要超过 3～5c m 。胃底顶部与膈裂孔周围缝合固定数针，以防胃向纵隔疝入。 2.经胸入路 以下情况者常采用此入路：①有上腹部手术史或失败的抗反流 手术史；②食管狭窄后短缩者；③有胸内情况须经胸处理，如食管溃疡、狭窄或 膈上憩室；④极度肥胖者，经腹操作术野暴露困难；⑤同时合并肺疾患须外科处 理者。 手术步骤 (1)切口：经左胸后外侧切口第 7 肋间进胸。 (2)游离胃底：切断下肺韧带并将左肺向上牵拉，游离食管下段并套牵引带 (图 5.6.4.1.1 -5)。从食管裂孔处放射状切开膈肌，注意保护膈神经。处理胃短 血管使胃底充分游离(图 5.6.4.1.1 -6)。