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北京医院麻醉科 于晖 2014-6 ? 背景 睡眠内镜检查的必要性 OSAS、上呼吸道、睡眠 DISE指征、禁忌症 常用药物 ? TIVA/TCI在睡眠内镜检查中的应用 镇静标准 既往研究 摸索过程 ? 注意事项 ? 通过学习DISE提高对MAC以及OSAS患者的管理 打鼾 鼾症：鼾声超过60分贝或者影响他人 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）是 一种可以在睡眠过程中出现上呼吸道周 期性部分或者完全阻塞为特征的综合征 OSAHS（低通气阻塞性睡眠呼吸暂停综 合症） 绝大多数OSAS、OSAHS患者未被诊断 ? OSAHS治疗中上气道重建术是重要手段，但部分手术的 效果不理想，一个重要的原因是缺乏确定上气道功能性 狭窄的可靠判定方法。清醒期的检查不能反映睡眠期的 上气道塌陷的真实情况，睡眠期的检查更值得关注。睡 眠内镜检查会观察仰卧位患者睡眠期腭咽、口咽侧壁、 舌根、会厌和喉部5个部位的塌陷情况。 ? 睡眠：关乎麻醉镇静深度 ? 上呼吸道：关乎气道安全 ? OSAS患者：病理状态下 ? 睡眠分类：非快速眼动睡 眠（NREM）与快速眼动睡 眠（REM） ? NREM的Stage 3、4为大的 慢的脑电波，深度休息， 外周血管张力下降、血压、 呼吸频率、基础代谢率下 降10-30% ? 4-6个NREM伴随一个REM ? REM：脑电活动增加、做 梦、肌肉活动、肌肉张力 降低、心率呼吸不规则 ? REM每90min循环1次，1次 维持5-30min ?NREM的Stage 3、4 和REM上呼吸道的 肌张力下降 ?正常人睡眠时气道 容积减少，但是并不 引起气道阻塞 ? 吸气相时上呼吸道可能塌陷的3 部分肌肉 ? 1 鼻咽部：硬腭 软腭离开咽喉后壁 ? 2 口咽部: 颏舌肌 舌后根到会厌顶 ? 3 咽下部：舌骨肌 腭咽（velum)： 软腭、悬雍垂和该部位的咽侧 壁组织 口咽侧壁（oropharyngeal lateral wall) 腭扁桃体、咽侧壁 舌根（tongue base) 会厌（epiglottis） ? OSAS患者标志性事件是咽部软组织塌陷，因为这部分的侧壁 和前壁没有骨性结构支撑开放。塌陷不局限于一处 ? 口咽部是最常见的塌陷部位??starling阻力模型中口咽部为可 塌陷的管道，它保持开放的能力来自上、下气道的压力。如 果呼吸驱动压力不足、负压过盛、组织压过剩，口咽部会塌 陷 ? 同一患者塌陷部位也可能不同 ? OSAS患者上呼吸道阻塞很复杂 Starling阻力模型 1991年，Croft和Pringle率先进行了药物诱导 睡眠内镜检查，即给患者镇静药物，通过 纤维鼻咽喉镜观察“睡眠”状态下的上气 道塌陷情况。20年来DISE使用的药物包括 异丙酚、咪唑安定、地西泮等麻醉药或者 苯二氮卓类药物。 ? 指征：有鼾声困扰以及OSAHS患者考虑非CPAP治疗 CPAP治疗失败或者不能耐受CPAP治疗 既往手术失败为今后治疗提供指导 DISE中上呼吸道塌陷情况对轻度OSAHS患者 CPAP治疗有指导作用 ? 安全性，即麻醉风险可控 ? 禁忌症：绝对禁忌： ? ASA 4级，怀孕、对所使用的药物过敏 相对禁忌：病理性肥胖 ? 睡眠药物诱导出的睡眠不完全符合自然睡眠，镇 静药物明显改变了呼吸暂停事件中上气道的动态变 化，过度的肌肉松弛可引起上气道塌陷的假阳性 2001年使用TCI ? 标准监测：氧饱和度、心电图、血压可弯曲内镜 ? 输液泵（TIVA/TCI） ? 镇静水品监测：BIS或者CSI（脑状态指数） ? 近年来的进步：BIS与TIVA/TCI ? BIS能揭示不同临床情况下发生的脑电图变化，BIS95 代表清醒水平，BIS在65~85代表轻度镇静水平，BIS在 40~65为较深度麻醉适合手术操作，BIS40则会明显出 现爆发性抑制 轻度睡眠：患者开始打呼 噜或者觉得困 BIS 90-75 慢波睡眠：BIS 70-20 Sleigh JW. AA,,1999:88. 监测的4要素：对言语/触觉刺激的反应 气道开放能力 充分的自主呼吸 生命指征的稳定 DISE的要求：中等镇静： 患者对语言指令或者轻微触觉刺激 没有反应