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北京华科医院住院病历质量与时限的基本要求 　　住院病历质量与时限的基本要求 1.病案首页： 准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 　　2.入院记录： 　　2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 　　2.2一般项目填写齐全。 　　2.3主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。 　　2.4现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 　　2.5既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 　　2.6体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。 　　2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 　　3.病程记录： 　　3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 　　3.2日常病程记录要求： 　　3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。 　　3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。 　　3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 　　3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 　　3.7要记录更改重要医嘱的原因。 　　3.8辅助检查结果异常的处理措施。 　　3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 　　3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 　　3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4.上级医师首次查房记录： 主治医师应当于患者入院 48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 　　5.上级医师日常查房记录要求： 　　5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 　　5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 　　6.手术科室相关记录(含介入诊疗) 　　6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 　　6.2术前一天病程记录/术前小结 　　6.3中等以上的手术要有术??讨论，应在手术医嘱下达之前完成 　　6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 　　6.5术后首次病程记录要及时完成; 　　6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 　　7.辅助检查： 　　7.1住院 48小时以上要有血尿常规化验结果。 　　7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 　　7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48小时有分析记录 　　7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 　　8.医嘱单的基本要求： 　　8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 　　8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 　　8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 　　8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 　　9.知情同意书： 　　9.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 　　9.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 　　10.出院记录： 　　10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 　　10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 　　10.3住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。 　　11.讨论记录 　　11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 　　11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 　　12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 　　12.1住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成; 　　12.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成; 　　12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成;