德兴市2015年高血压患者健康管理核查表.doc

德兴市2015年高血压患者健康管理核查表、 满意度调查表（需调查10人中的2人） 说明： 1.随机抽取2015年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，查对2015年内最后一次随访的血压记录。每个社区中心、乡镇卫生院核查10份不失访健康管理档案（若抽取的健康档案服务对象无法联系上，则补抽，缺几份补抽几份），10份档案中需调查2名高血压患者的知晓情况、满意情况。 2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，患者血压控制是否达标。 3.在各题回答的结果对应数字上打√。 问卷序号____________________ 一、基础资料 1、地区：_________省?________市?_________县/区__________乡/社区___________________（社区卫生服务中心/站/卫生院/村卫生室） 2、档案编号_________________________ 3、姓名_______________????性别?①男???②女????????年龄______岁 4、联系方式：_________________________ 5、患病情况：①高血压???②高血压和糖尿病???③其他____________ 二、高血压患者健康管理档案联系情况 1、回答问题者与核查对象的关系： ①本人??②家属??③其他（_________）④未联系上，包括电话错号/不存在（结束问卷，作为失访） 2、您个人/核查对象有什么慢性病吗？ ①高血压???②高血压和糖尿病????③不知道（结束问卷，作为失访） 3、您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） ①了解/记得??②不了解/不解的健康体检情况????③不了解/不记得面对面随访情况 4、高血压患者健康管理档案是否失访??①失访（结束问卷）??②不失访（转入真实性核查） 三、高血压患者健康管理档案真实性核查 1、您/核查对象2015年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过?????②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 2、体检服务是免费的吗？ ①是????②不是???跳转到3.4） 3、没有做体检的原因是：没有接到通知???②没时间????③没必要????④其他____________ 4、您/核查对象2015年接受过医生的面对面随访管理吗？ ①接受过??②没有，与记录相符（跳转到3.6）?③没有，与记录不符（视为不真实） 5、与2015年最后1次随访记录不符的服务 （可多选，根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①询问状况??②测量血压??③询问用药情况??④提供生活方式指导 6、高血压患者健康管理档案是否真实??①真实??②不真实（不再核查规范性） 四、高血压患者健康管理档案规范性核查 1、健康管理档案相应的表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求???①是???②否（视为不规范） 2、2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） ①有??②有，未测量血压???③有，现存主要健康问题未填写??④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确??⑥2015年没有体检 3、2015年记录中随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） ①达到2011年国家规范要求次数??②没有达到2011年国家规范要求次数?③没有随访 4、2015年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或者错项的栏目 （可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或者错项，或者血压值未填为不规范） ①随访日期??②症状???③血压??④生活方式指导??⑤服药依从性??⑥此次随访分类??⑦用药情况??⑧转诊??⑨随访医生签名 5、2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 ①是????②否（视为不规范） (1)?2015年最后1次随访记录中患者血压值是（mmHg）：_________ (2) 高血压患者健康管理档案是否规范：①规范??②不规范 (3)?2015年最后1次随访血压是否达标：①是???②否 五、以下部分为居民“知晓率”、“满意度”调查内容 高血压患者知晓情况 1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务？ ①知道??②不知道 2、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选） ①建立居民健康档案????②健康教育????③孕产妇保健???④儿童保健???⑤预防接种??? ⑥传染病和突发公