急性心肌梗死护理三级查房.doc

慈溪人民医院 三级护理查房记录单 科室： 查房日期/时间：5-30 查房主题/诊断：冠状动脉硬化性心脏病，急性心肌梗死，KILLIP I级；心律失常 I度房室传导阻滞；肝功能受损。 汇报人： 主查人： 陈科 记录人： 参加人员 ： 查房内容： 一．病史摘要：姓名 ，年龄48岁 ，性别 女，住院号 患者因胸痛胸闷20小时于2013年05月25日14：45收住入院。患者20小时前无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨中下段后，约拳头范围大小，持续不缓解，伴有胸闷气促，大汗淋漓，稍感头晕，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无发热，无咳嗽咳痰。今晨送我院急诊，行心电图示：窦性心律，心率：55次/分 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，I? AVL V1-V5导联T波倒置；心肌标志物：CK1587U/L CK-MB242U/L TPn-I 1.59ug/L，予冠心病二级预防治疗，为进一步治疗收入我科。初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病，急性心肌梗死，KILLIP I级；心律失常 I度房室传导阻滞；肝功能受损。入院查体：T：37.0℃，P：50次/分，R：20次/分，BP：95/63mmHg。神志清，精神稍软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率50次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿。小学文化，农民，否认高血压、糖尿病病史；自诉胃病病史多年，不适时自服药物（具体不详）能缓解，未行胃镜检查。入院后给予一级护理，病危、低盐低脂饮食，心电血压、血氧饱和度监护，鼻导管吸氧3升/分，抗凝、抗血小板聚集，抗心律失常，制酸护胃，改善心肌血供、养护心肌、护肝等治疗。辅助检查：心电图：窦性心律，心率：55次/分 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，I? AVL V1-V5导联T波倒置 I度房室传导阻滞。心肌标志物：乳酸脱氢酶 829U/L，肌酸激酶 1587U/L，肌酸激酶同工酶 242U/L，肌钙蛋白I 1.59ug/L。谷丙转氨酶：299U/L?，谷草转氨酶 439U/L。5-26患者13：40突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心脏骤停，心室率0次/分，立即予胸外按压，提高氧流量至5升/分，加快输液速度，1分钟左右患者意识恢复，心率恢复，心率135bpm，血压116/80mmHg，氧饱和度93%。随即又出现心跳骤停2次，分别予??胸外按压后心率恢复，并予阿托品0.5mg皮下注射，并加强补液，改文丘里面罩吸氧。心肌酶谱+肝肾功能+电解质：乳酸脱氢酶824U/L,肌酸激酶186U/L,肌酸激酶同工酶28U/L,肌钙蛋白I定量2.19μg/L,谷草转氨酶159U/L。5-26 14:35带除颤仪连接心电监护、呼吸皮囊、异丙肾上腺素针3ml/h微泵维持下，由医生、护士陪护下送DSA室行临时起搏器植入术。16:00患者在局麻下行临时起搏器植入术，经过顺利，临时起搏器信号正常，局部无渗血、疼痛情况，指端血循好，右下肢足背动脉波动存在。术后继续予一级护理，低盐低脂饮食，病重，文丘里面罩吸氧氧浓度50%，心电血压氧饱和度监护，抗凝、抗血小板聚集，改善心肌血供、养护心肌、护肝等对症支持治疗。 17:00予改鼻导管吸氧3升/分。医嘱予留置导尿。5-58血清肌钙蛋白Ⅰ测定：肌钙蛋白I定量1.35μg/L。5-29电解质、肾功能系列：钠149mmol/L，氯109mmol/L，钙2.04mmol/L，谷草转氨酶158IU/L，超敏C反应蛋白6mg/L?。现患者精神软，鼻导管吸氧3升/分，静卧下呼吸平稳，自主心率，偶有胸闷，无头晕胸痛心悸情况。体温正常，无咳嗽咳痰，胃纳一般，进食米粥，无恶心呕吐。临时起搏器置管处敷料清洁干燥，固定好，局部无渗血、疼痛情况，趾端血循好，右下肢足背动脉波动存在。协助翻身，受压处皮肤完好，情绪稳定，能配合治疗。 二 护理评估结果： 1.患者神志清，精神软，双瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。 2.心率50次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。压疮评分：15分，跌倒评分:4分。 3.颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。 4.留置尿管，尿色清。 5.右股静脉临时起搏器植入，置管处敷料包扎干燥，固定好。 6.受压处皮肤完整。 7.生活自理能力（ADL）评分：20分。 三 现阶段主要护理问题及相关因素： 有猝死的危险。 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 活动无耐力：与心肌的供需失调有关。 有感染的危险：与患者留着导尿有关。 便秘：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。 营养失调：低于机体需要量，与摄入过少有关。 知识缺乏：缺乏疾病相关知识、保健知识。 有皮肤受损的危险：与患者强迫卧位。 体温