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住院病历检查用表 标准序号评审标准相关规定中的要求科住院号科住院号科住院号总体诊断诊断诊断YNNAYNNAYNNA知情同意2.6.2.1应履行书面知情同意C-1手术、麻醉、高危诊疗操作C-1特殊诊疗（如化疗）C-1输血、使用血液制品C-1贵重药品、耗材诊疗方案4.5.1.1B-1患者病情评估的结???为诊疗方案提供凭据和支持4.5.2.2C-3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中4.5.3.2C-1诊疗方案包括检查计划C-1治疗计划C-1护理计划C-3上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现手术治疗4.6.2.1术前讨论制度C-2-(1)患者术前病情评估的重点范围C-2-(2)手术风险评估C-2-(3)术前准备C-2-(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊C-2-(5)明确是否需要分次完成手术等4.6.2.2C-1为每位手术患者制订手术计划或方案C-2手术治疗计划记录于病历中，包括（1）术前诊断（2）拟施行的手术名称（3）可能出现的问题和对策4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C-3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署C-1-(1)手术前谈话应由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中C-1-(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书C-1-(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冷冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书 住院病历检查用表 标准序号评审标准相关规定中的要求科住院号科住院号科住院号总体诊断诊断诊断YNNAYNNAYNNAC-1-(4)手术前应向患者、近亲属、授权书委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录和术后首次病程记录C-1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀签名手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等C-2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划C-1-(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权的医师开具C-1-(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中C-1-(3)在术后适当时间，依照患者手术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案C-1-(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行4.6.7.2C-3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施麻醉治疗4.7.2.1C-1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：C-1-(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围C-1-(2)手术风险评估C-1-(3)术前麻醉准备C-1-(4)对临