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四川省兽药经营质量管理规范 检查验收申请表 申请企业名称： （公章）　　　 经营地址： 　　　 　　 　 法定代表人： 　　　 联系人： 　　　 联系电话： 　　 　 申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□ 申请日期： 年 月 日 四川省畜牧食品局制  企业声明 1. 本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名 （公章） 年 月 日 表一 兽药GSP检查验收申请表 1.企业名称2.开办时间3.经营地??邮 编4.仓库地址邮 编5.法定代表人姓名电 话6.法定代表人住址邮 编7.企业负责人姓名电 话邮 箱8.联系人姓名电 话传 真9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额 （万元）13.年利润额（万元）14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员 15.兽药GSP实施 情况介绍（可附页） 16.初审部门意见 （盖章） 年 月 日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章） 年 月 日18.备 注注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 表二 企业人员情况一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号姓 名职务/岗位所学 专业学历技术 职称备注 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 表三 企业场所和设施设备一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业场所 及辅助、 办公用房营业用房 面积 （㎡）辅助用房 面积 （㎡）办公用房 面积 （㎡）动物诊疗 场所面积 （㎡）备注 兽药仓库仓库面积备注仓库 总面积 （㎡）冷库 面积 （㎡）阴凉库 面积 （㎡）常温库 面积 （㎡）特殊管理兽药专库面积 （㎡）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注 说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。 注1：需提交的文件资料目录 序号文件资料名称适用范围1基本情况说明；全部2《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件未注册的新设立企业除外3法定代表人身份证复印件全部4企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件全部5经营场所和仓库的平面布局图全