入院记录的内容及书写规范.ppt

入院记录的内容要求及书写格式;一、入院记录的内容要求;（二）主诉; 一些无症状（或者体征）的临床实验室、 医学影像检查异常结果也可作为主诉， 例如：查体发现心脏杂音3天： 发现血糖升高1个月 4、主诉症状多于一项时，按发生先后顺序分别列出，不超过3个 避免“数天”等模糊时间， 急性起病、短时间内入院，应以小时，分计算;(三)现病史;3、伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果： 发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。;5、发病以来一般情况： 简要记录发病后的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。 注意事项： 1、内容与主诉一致 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变 3、凡是与本病直接有关的病史，虽然年代久远也应包括在内。;（四）、既往史;2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加（“ ”） 3、手术、外伤史：写何种疾病、何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗、结果。 4、食物或药物过敏史应写，过敏原名称、发生时间、程度。;（五）个人史;（六）婚育史、月经史;（七）家族史;（八）体格检查;（九）专科情况;书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及不满意”等。;（十）辅助检查;（十一）初步诊断;书写诊断时，病名要规范，书写要标准。 书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列， 一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列???有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。;诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”;(十二）医师签名