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《项目性合作经销商申请表》—
申请公司填写
卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司
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项目性合作经销商申请表
一、公司基本信息
公司名称：兰州益华同创科贸有限公司邮 编：730030公司地址：兰州市七里河区硷沟沿伏羲宾馆写字楼210室法定代表人：牛克斌电话： 0931-2686073手机：总经理：张富冀电话：0931- 2686073手机：电子邮箱：zhfjylqx@163.com传真： 0931-2686073成立时间：2009-10注册资金：300万流动资金：500万公司三证： 纳税类型： 提交法律认可的《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构代码证》及《医疗器械经营企业许可证》复印件（加盖公司公章）
二、公司组织架构
公司组织机构描述（含分支机构情况）
公司总人数：18 人
销售人员：12人，其中2人负责Karl Storz医用内窥镜业务。
产品人员：0人
工程人员（含售后服务人员）：4 人
市场人员：12 人
三、公司经营状况
年度销售额（最近一年）： 1800万 RMB 付款周期： 月
四、医药行业专业背景
曾代理产品名称、品牌及生产厂家？
代理产品品牌生产厂家代理时间代理区域曾代理内窥镜或微创外科方面相关产品？
品牌/生产厂家代理时间签约代理代理区域年度销售额
（万RMB） FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????
五、曾经与KARL STORZ有无业务合作情况
合作形式合作时间_ _年_ _月 至_ _年_ _月合作区域合作项目（作为项目性合作经销商，需提交成功案例。）
时间最终用户销售产品销售金额
（万RMB）年月年 月年 月 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????
六、申请情况说明
6．1 申请区域信息
a.申请医院及项目名称： 申请医院：临夏州人民医院 FORMTEXT ???? b.采购科室：
采购内容简述（选择适用项目）
c.预计采购预算： 80万元
6．2 申请期限
2012 年07 月 20 日 至 2012 年11 月 20日
6．3 申请价格
申请购买价格： RMB
预计成交价??： RMB
6．4 采购项目背景
6．5 夺标优势
6．6 希望KARL STORZ 协议经销商给予的支持（如适用）
6．7 希望 KARL STORZ 给予的支持（如适用）
6．8 为此项目需要KARL STORZ协助提供的文件（选择需要选项）
授权书
所需授权书内容描述（提供样本及可说明最终用户要求的支持性文件）：
其他文件：
（所需售后服务承诺书要求描述：提供样本及可说明最终用户要求的支持性文件）
注：KARL STORZ 仅承诺标准保修期限，超出此期限的保修需额外购买，请选择保修期限
需申请延长 主机及镜子类产品保修期限至两年两年年 或 24 个月
（必须提供购买保修服务承诺书并加盖公司有效公章）
请详述具体产品名称及型号：
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