威海市城镇职工基本医疗保险异地居住人员就医管理登记表.docVIP

威海市城镇职工基本医疗保险 异地居住人员就医管理登记表 单位名称：华能山东石岛湾核电有限公司 IC卡号： 姓名性别出生年月类别近期 一寸 照片籍贯 省 市现户籍所在地 省 市 区驻异地时间驻异地原因驻异地地址联系电话驻异地联系人与本人关系所属单位联系人异地 定点 医院名称（章）：级别所有制 形 式联系 电话名称（章）：级别所有制 形 式联系 电话异地医保经办机构审核意见该医院是否本地区医保定点医院?（）是（）不是 是否属于公立医院？ （）是（）不是 附加说明： 联系电话： （盖章） 年 月 日所属 参保 单位 意见 （盖章） 年 月 日 本市 医保 经办 机构 意见（盖章） 年 月 日 注：1.本表一式三份，市医保处、参保单位和个人各执一份。 2.凡本表内容发生变化时，参保人或单位应在15日内，以书面形式告知医保经办机构。 3.选择居住地的医疗机构必须是当地医疗保险定点医院，如当地没有实行医疗保险，所选择的医疗机构必须是乡（镇）以上的公立医院。 4.每年12月份时由参保单位携带本表、本人医保IC卡，定点医院的住院病历、住院一日清单、收费单据等结算住院费用。