为学生减“负”电子课本-刘晓涵.docVIP

特别说明：请将第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 PAGE  — PAGE 7 — 特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 附件 3.1 河南省青少年科技创新大赛 中学生项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 （一） 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 （二） 我（们）愿意加入河南省青少年科技英才俱乐部。 俱乐部设在创新大赛组委会办公室，俱乐部不收任何费用。参赛选手是否参加俱乐部不影响参赛成绩。俱乐部旨在提高为青少年参加科技创新活动进行辅导，并为青少年提供相互交流、学习的平台。 电子邮箱： 163.com 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 河南省青少年科技创新大赛组织委员会制  第二部分：参赛信息 项目名称： 为学生减“负”——电子课本 申 报 者： 刘晓涵 申报者所在学校： 浚县实验初级中学 项目辅导机构（没有可不填）： 项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项 □ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学） 项目所属类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“√” □ 初中项目 高中项目 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况 第一作者姓 名刘晓涵性别女民族汉出生年月1997.11申报者 免冠照片现学历类别□初中生 □高中生年级九年级学校全名浚县实验初级中学学校电话学校地址浚县北关邮编456250家庭住址浚县城关镇永昌巷家庭电话0392-2154678家长姓名常淑娟与申报 者关系母女工作单位及其 职务(或职称)浚县第二实验小学 教师署名作者姓 名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其 职务(或职称)署名作者姓 名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其 职务(或职称)辅 导 教 师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称联系电话王中东男45物理浚县实验初级中学教师资格确认1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于2011年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名：