100612肺栓塞诊断与治疗从指南到实践finalversion.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 ——从循证指南到临床实践;VTE已经成为严重危害生命健康的问题;猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：偶发，难以避免——“呼气（舒气）” 现在：漏诊误诊，误人性命——“吸气（倒吸凉气）” 越来越成为医疗纠纷的重要原因 —— 防治VTE具有救人与防身双重意义;DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT ——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 ; 约50%近端DVT并发PTE1;从病理生理到临床——全方位认识VTE观;诊断与治疗的VTE观 ;有影响力的指南; VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756–764;VTE流行病学——北美资料; ; 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl);协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查 ;关节置换术 人工关节置换术后DVT的发生率为47.1% 其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40% 488 例急性脑卒中患者DVT的发生率 住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% 重度瘫痪患者DVT的发生率40% 202 例RICU和EICU住院患者的调查 48小时内, DVT的发生率为11.90% 7天内, DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端： 60.71%;涉及专业学科众多 发生于临床各个科室 各专业医生VTE方面的水平迥异 临床表现复杂多样 与原发病症状交互存在 因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同 1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检查正常;诊断手段 VTE危险因素的探寻 确诊方法的限制 治疗药物使用 “出血”的顾虑 溶栓指征的掌握;诊断策略;高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）;关于VTE诊断的“灰区”;急性VTE的治疗;VTE的抗凝治疗;VTE的抗凝治疗;VTE的抗凝治疗;VTE的抗凝治疗;VTE的长期抗凝治疗;VTE的长期抗凝治疗;新型抗凝药物的优点 应用方便（比如口服制剂） 不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节 起效快、生物利用度高、半衰期长 临床效果显著，耐受性良好 开发