急诊胸痛登记表111.docxVIP

奉化胸痛中心 急诊科电话急性胸痛患者诊疗时间记录表首 诊 填 写姓名：性别：□男 □女年龄： 岁门诊号： 住院号：到达方式：□120救护车 □外院转运 □自行来院联系电话：患者发病时间：_____月 日______时_____分网络医院或 120填写（转诊模式） 到达急诊科之前抵达当地医院时间：____日____时____分120接触患者时间：_____日______时____分首份心电图时间：_______时_________分远程（微信）传输心电图： □是 □否抗血小板药物给药时间：____时______分转诊出门时间：______日_______时______分□ASA 300mg + □替格瑞洛180mg（或□氯吡格雷600mg） + □立普妥□40mg/□20mg绕行急诊科直接进入导管室：□是 □否急 诊 医 护 填 写到达我院/就诊时间：______年_____月____日_____时_____分（24小时制，以急诊大厅的钟表时间为准）急诊科（急诊模式）急诊预检护士分诊时间：_____ 时_____分急诊医生接诊时间：_____ 时_____分意识：□清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激都无反应首份心电图时间：______时______分生命体征: 呼吸 次/分 脉搏 次/分 心率 次/分 血氧饱和度 % 血压：____/____mmHgKillip分级： □Ⅰ级：无胸部啰音和第三心音 □Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 □Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿） □Ⅳ级：心源性休克入抢救室时间：_____ 时_____分cTnI抽血时间：_____ 时_____分cTnI报告时间及数值：_______时______分； ______ng/ml 血清肌酐：__________umol/L 抗血小板药物给药时间：_____ 时_____分用量： □阿司匹林（ASA） 300mg， □替格瑞洛 180mg(或□氯吡格雷 600mg或□氯吡格雷 300mg) □立普妥 □40mg/ □20mg请心内科会诊时间：_____ 时_____分心内科医生到达时间：_____ 时_____分患者送出急诊室时间：_____月____日______时______分胸痛病因诊断：1.STEMI 2.NSTEMI 3.UA 4.主动脉夹层 5.非心源性心痛 6.肺栓塞 7.气胸 8.其他急诊PCI谈话时间：___时___分急诊PCI签字时间：____时____分启动导管室时间：_____时____分导管室激活时间：_____时____分心导管室（护士填写）急性冠脉综合征（包括急性ST段抬高型心肌梗塞）患者进入导管室时间：_______时_______分开始穿刺时间：________时________分冠脉造影开始时间：_______时______分冠脉造影完成时间：_______时______分球囊扩张时间：________时________分血栓抽吸： □是 □否血小板GP IIb/IIIa抑制剂：□是 □否____ml罪犯血管：□LM；□LAD；□LCX；□RCA非罪犯血管病变（≥75%）：□否 □是 □CTO 手术完成时罪犯血管血流：TIMI _____级PCI手术完成时间：_______时________分IABP植入： □是 □否冠脉支架植入：□是 □否 支架数目：___个D2B时间：__________________分钟　急性冠脉综合征患者转归：□ CCU； □ 普通病房； □ 死亡； □ 签字出院急非急性冠脉综合征的其他急性胸痛诊心脏B超检查时间：_______时_______分BNP快速检测结果时间：_______时_______分医腹部B超检查时间：_________时_________分护胸部X线检查时间：_______时_______