护理文书书写规范11378幻灯片.pptVIP

护理文书书写规范;一、护理文书更改的目的;一、护理文书更改的目的;二、护理文书书写的重要性;三、护理文书的组成;四、护理文书书写基本规范;四、护理文书书写基本规范; 4.护理文书书写应字体工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用同色笔，双横线划在错字上，并在其后正确书写，并签上修改人全名；上级护理人员修改时用红色墨水笔双横线直线划在错字上，并在上方注明修改内容，修改人员签全名，并注明时间。一页中连续双划线不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖?或去除原来字迹?，否则重抄。;5.各项护理文书由执行护理措施的护士签署全名。没有取得护士执业资格的护士书写记录后，由带教老师审阅、签署二人全名（带教老师/被带教者）。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据?实补记，并加以注明。 7.病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。;;五、重点护理文书填写说明; 3．四肢活动：如评无力，应加评估肌力等级。 4．皮肤状况：详细评估部位如：压疮，描述骶尾部有 一4X5cm溃烂，或者水肿，双下肢轻度水肿。; 5．语言沟通：白话、雷州话、普通话、客家话，不要出现国语。 6．其他症状和体征：症状指病人主观上的异常感觉，体征指体格检查方法检出，是客观的。如