护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十八节 医疗和护理文件的书写.docxVIP

金英杰 真免费 医学首选 金英杰教育（ HYPERLINK ） 护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十八节 医疗和护理文件的书写 一、医疗和护理文件的书写及保管要求 １.书写要求 (１)书写及时、准确、真实、客观。 (２)各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏。 记录者应签全名。 (３)内容简明扼要，正确使用医学术语。 (４)按要求清晰书写；不得随意涂改、剪贴或滥用简化字；有书写错误时应在错误字词上划双横线删除，就近书写正确文字并签全名。 ２.保管要求 (１)按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 (２)医疗护理文件必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴。 (３)住院病案放于病案柜中，患者和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携出病区，患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 (４)住院期间由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管，病室报告本保存 １ 年，医嘱本保存 ２ 年。 (５)病案按要求排列。 住院期间体温单在第一页；出院后住院病历首页在第一页。 １ 患者住院病历排在首页的是 Ａ.化验结果报告 Ｂ.长期医嘱单 Ｃ.临时医嘱单 Ｄ.入院记录 Ｅ.体温单 二、体温单的书写 １.体温单的记录方法 (１)眉栏:用蓝墨水或碳素墨水笔填写表头、日期、住院天数，住院天数从入院当天开始计算；用红色笔填写手术后天数，自手术或分娩后次日为第一天，连续写 １４ 天。 如 １４ 天内进行第二次手术，则第一次手术为分母，第二次手术作分子，进行填写。 (２)４０ ~ ４２℃横线间内容:用红笔在 ４０ ~ ４２℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间和死亡时间。 所填时间以 ２４ 小时制记录，精确到分钟用中文书写。 (３)体温曲线的绘制 ①用蓝笔绘制，符号为口温“ ●”、腋温“ ×”、肛温“ ○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。 ②在 ３５ ~ ４２℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝钱相连，并且符号大小一致，连线平直。 ③物理或药物降温 ３０ ｍｉｎ 后所测温度，用红“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 ④体温３５℃时，可将“不升”两字写在 ３５℃线以下。 ⑤拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。 ⑥如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方 写蓝“ｖ”，表示核实过。 (４)脉搏曲线的绘制 绘制脉搏曲线用红笔 ①用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心率用红“○”，相邻两次符号之间用红线相连。 ②体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面划红圈表示脉搏。 ③若有脉搏短绌，同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率曲线之间以红笔划直线涂满。 (５)呼吸记录:呼吸次数用红笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开。 使 用呼吸机患者的呼吸用?表示，在体温单相应时间内呼吸 ３０ 次横线下顶格用黑笔画?。 (６)底栏填写:用蓝笔以阿拉伯数字记录，不写计量单位。 ①大便次数:每 ２４ 小时填写前一日的大便次数。 如未解大便记“０”；灌肠后的大便次数用“Ｅ”以分数形式表示，如灌肠后大便 ３ 次，记为“３/ Ｅ”；若两次灌肠后排便 ３ 次，记为”３/ ２Ｅ”；自行排便 １ 次，灌肠后排便 ２ 次，记为“１ ２Ｅ”；灌肠后未排便记为“０/ Ｅ”；大便失禁记为“※”；“☆”表示人工肛门。 ②出入液量:记录前一日 ２４ 小时的出入液体量，单位为“ｍｌ”。 ③尿量:记录前一日 ２４ 小时的总尿量，单位为“ｍｌ”。 ④血压:次数按护理常规或医嘱进行，新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至 少记录一次，单位为“ ｍｍＨｇ”。 ⑤体重:新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次，单位为 ｋｇ。 若病情不允许，可记为“卧床”。 ⑥空格:作为机动用，可根据病情需要记录，如痰量、引流液、特殊用药和药物过敏等。 ⑦页码:用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。 ２ 护士在体温单上绘制肛温的符号为 Ａ.☉(蓝色) Ｂ.Ｏ(蓝色) Ｃ.(红色) Ｄ.×(蓝色) Ｅ.(蓝色) 三、医嘱的内容、种类 １.医嘱的内容 包括日期、时间、病人的床号和姓名、医生和护士签名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物治疗(药物名称、浓度、剂量、时间和用法)、其他治疗(手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等)、各种检查、化验等。 ２.医嘱的种类 (１)长期医嘱:起于医生开医嘱时，止于医生停医嘱时，有效时间在 ２４ 小时以上。 如护理级别、饮食、药物等。 (２