中醫病歷书写规范.pptVIP

福建省中医病历书写规范 2012年 2015.03.18;一、中医病历书写基本要求 病历包括门(急)诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （一）病历书写的原则 “客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。 （二）病历书写的基本要求 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2、住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写 ;3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当用红笔在每个修改处注明修改日期，并签全名。 4、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审修改并签名。 5、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师所写入院记录的诊断或首次查房所确定的诊断为“入院诊断”;（三）、打印病历内容及要求 1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2、应当统一纸张、字体、字号及排版格式。 ;;;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;二、住院病历书写要求及内容 ;（一）入院记录书写要求及内容 入院记录是指患者入院后，由经治医师书写而成的记录。 分为入院记录、再次或多入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录。 入院后24小时内完成。;1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间等等 2、主诉 （1）指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 （2）简明扼要，字数一般不超过20字，能反应疾病所属的系统或部位的病变性质，能导出第一诊断 （3）同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出;3、现病史 （1）、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。现病史时间与主诉时间应一致 （2）、主要症状特点及其发展变化情况： （3）、伴随症状： （4）、发病以来诊治经过及结果： （5）、发病以来一般情况：结合十问简要记录发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况 ;（6）、与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段以记录 （7）、凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。旧病复发，再次住院，可将既往数次住院史精练地摘录地本次住院病史中。 ;4、既往史：是指患者过去健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。 有食物或药物过敏史，应用红笔写明过敏物名称;5、个人史、婚育史、月经史、家族史 （1）个人史 （2）婚育史 （3）月经史 （4）家族史 ;6、体格检查 （1）中医望、闻、问、切应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。统一记录于生命体征之后。 （2）体格检查应当按照系统循序进行书写。;7、专科情况：;8、辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 院外写明该机构名称及检查号;9、初步诊断 中医诊断，证候诊断；西医诊断。 病名规范、主次分明、顺序排列。 一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的写在后。 初步诊断写在右下角。 ;9、书写入院记录医师签名;（二）病程记录书写要求及内容 据《规范》统计共21项内容：1、首次病程记录；2、日常病程记录、3、上级医师查房记录；4、疑难病例讨论记录；5、交（接）班记录；6、转科记录；7、阶段小结；8、抢救记录；9、有创诊疗操作记录；10、会诊记录；11、术前小结； ;12、术前讨论记录；13、麻醉术前访视记录；14、麻醉记录；15、手术记录；16、手术安全核查记录；17、术后首次病程记录；18、麻醉术后访视记录；19、出院记录；20、死亡记录；21、死亡病例讨论记录。;1、、首次病程记录写要求及内容 （1）、首次病程记录提指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 （2）、应当在患者入院8小时内完成。 （3）、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、初步诊断、诊疗计划、医师签名等。 ;病例特点：应当在对病