病历书写-选编.pptVIP

病 历 书 写 ;病历的主要用途：;编写病历的基本要求：;入 院 记 录;主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时 现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影，给予20％甘露醇250ml静点，病情未见好转拨打120急来我院，门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。 既往史 患高血压病史20余年，平素血压160/100mmHg，最高达200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控制不良。;既 往 史;个人史 主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况） 如：吉林省长春市出生，无异地久居史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚或未婚 月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天 周期 28 天 末次月经日期 不详 绝经49 岁 经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子;家 族 史;体 格 检 查; 头部CT扫描（2014-09-01）：右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检查，应写明该机构名称、检查时间、检查号。 入院记录中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。;入 院 诊 断 右侧丘脑出血 高血压病3级（很高危组） ? 记录者（签字盖章） ╳╳╳ 审阅者（签字盖章） ╳╳╳ 记录日期 2014-09-01 ;2014－09－01 10：00 ×××，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院。 本病例特点：1、 老年女性，动态卒中样起病。 2、 突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3、 既往患高血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。;4、 入院查体：血压200/120mmHg，意识清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉缺失，左侧病理反射阳性； 5 、头部CT（发病2小时检查）示，OM线50~60mm层面右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。;病例分析： 一、定位诊断： 该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑半球病变，发病时有呕吐咖啡样物，考虑病灶靠近丘脑。 二、定性诊断：（写明初步诊断） 该患卒中样起病，定性为出血性脑血管病。患者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。 ;?? 三、鉴别诊断： 该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压测定值基本相同。该患头部CT检查有高密度影可以除外该病。 ;四、诊疗计划： 1. 提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。 2. 减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗 3. 密切观察病情，如有病情加重，随时复查CT，必要时请脑外科会诊。 ;五、交待病情;病历书写思路;定位诊断;定位诊断准则;定位诊断准则;定位诊断准则;定位诊断;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;定性诊断;定性诊断病因分类;定性诊断病因分类;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;不同部位病变临床特点;谢谢！