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建设工程施工过程安全生产综合评价表 监督登记号： 监督机构接收评价表日期： 年 月 日 工程名称工程地址施工单位负 责 人电 话建设单位负 责 人电 话形象进度结 构 层 数建筑面积（㎡）/规模是否报安全文 明 工 地施 工 企 业自 检 评 分安全管理（10分）塔 吊（10分）评 分 汇 总文明施工（20分）起重吊装（5分）应 得 分脚 手 架（10分）施工机具（5分）实 得 分施工用电（10分）基坑支护与模板 工 程（10分））得 分 率“三 宝” 四 口 （10分）物料提升机与外用 电 梯（10分）自评等级现场设置南宁市建设工程工地廉政建设制度牌是□否□南宁市建筑工地党员服务站是□否□检 查 意 见 负责人： 企业安全管理部门（公章） 年 月 日监 理 单 位核 查 意 见 总监： 单位（公章） 年 月 日 安 全 监 督 站评 价 意 见 监督员： 年 月 日 负责人： 单位（公章） 年 月 日注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各一份。 附：施工现场有关人员一览表 岗 位姓 名职 称岗位证号安全生产考核 合格证书年度安全 培训情况电 话项目负责人项目副经理安 全 员安 全 员资 料 员现场人员施工管理人员共 人工人总数共 人。其中：持有职业技能岗位培训合格证 人，已进行“三级”安全教育 人，已参加本工地夜校上课学习 人。主 要 特 种 作 业 人 员 情 况姓 名工 种操作证（岗位证）号发证日期年度安全教育培训情况注：如表内填写不下，可另附纸。操作证（岗位证）应随人在岗或统一存放在工地备查。