低鉀型周期性癱痪.docVIP

低钾型周期性瘫痪 （武汉市儿童医院 刘智胜,孙　丹） 周期性瘫痪又称周期性麻痹 ( periodic paralysis)是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组少见疾病,发作时大都伴有血清钾浓度的改变。根据血清钾离子浓度的变化可将周期性瘫痪分为低钾型、正常钾型和高钾型 3种类型,其中以低钾型周期性瘫痪 ( hypokalemic periodic paral2 ysis, hypoKPP)最为常见。 近年来随着对离子通道结构和功能的了解,发现周期性瘫痪是由肌肉细胞膜离子通道基因突变所致的离子通道病 ( ion channel disease) 。 周期性瘫痪的原发性缺陷并不是血清钾浓度的改变,而是钾代谢障碍所致。周期性瘫痪进一步被分为原发性和继发性,本文主要介绍原发性和继发性 hypoKPP,并从离子通道病角度更新对 hypoKPP的认识。 1　原发性低钾型周期性瘫痪 1. 1　家族性低钾型周期性瘫痪　 1863年 Cavare首先描述 hypoKPP, 1885年 Goldflam认为 hypoKPP与遗传有关,故又称为家族性低钾型周期性瘫痪 ( familial hypokalemic period2 ic paralysis, FhypoKPP) ,我国以散发性 hypoKPP为多见。 1. 1. 1　与 hypoKPP相关的突变基因　 FhypoKPP呈常染色体显性遗传,男性 100%外显,女性外显率下降。70%病例的基础缺陷是编码骨骼肌 L2型电压门控钙通道α1亚单位 ( calcium channelα1 subunit, CACNA1S)基因发生突变, 定位于染色体 1q31232。CACNA1S基因错义突变可导致钙通道α1亚单位结构域 ⅣS4片段位点 1239上带正电的精氨酸 (Arg) 被弱阳性的组氨酸 ( His) 或不带电荷的甘氨酸 ( Gly)替代 (Arg1239His/ G1y) ,也可导致钙通道α1亚单位结构域 IIS4 片段位点 528 上的 Arg被 His或 Gly替代 (Arg528His/ G1y) ;其中以 Arg1239His和 Arg528His突变常见, Arg1239His突变较 Arg528His突变首次发病年龄更早且发作时血清钾水平更低。20%病例是编码骨骼肌电压门控钠通道的 SCN4A基因有突变, 定位于染色体 17q23112 2513。SCN4A基因在 2个位点上的 4种错义突变,导致编码钠通道α亚单位结构域 II区电压感受器上带正电荷的 Arg被其他氨基酸替代 (Arg669His, Arg672His/ Gly/ Ser) 。其余 10%仍在未知中,有一小部分出现编码钾通道的 KC2 NE3基因缺陷,定位于染色体 11q13214。已将发生以上 3 种离子通道改变各自对应的 FhypoKPP分成 3型: FhypoK2 PP21, FhypoKPP22, FhypoPP23。FhypoKPP不仅具有基因异质性,同时具有表型异质性。不同突变相同种族及相同突变不同种族的临床表型、病理改变和对治疗的反应均存在差异。 1. 1. 2　临床特征 　hypoKPP相当少见, 任何年龄均可发病, 88%的病例首次发病年龄在 7～21岁,最小发病年龄为 4岁,男性多于女性,随年龄增长发作次数减少, 30岁以后发作频率下降, 50岁后几乎罕见发作。触发发作的因素包括剧烈运动、劳累、感染、创伤、情绪激动、焦虑、寒冷暴露、暴饮暴食、过食碳水化合物、酗酒、注射葡萄糖或胰岛素等。发作前可有肢体酸胀、疼痛、麻木感、烦渴、多汗、少尿、面色潮红、恶心、嗜睡或恐惧等前驱症状。发生瘫痪的时间不定,多在夜间睡眠中或晨醒时发作,可能与皮质醇分泌增高使肾脏排钾增多而致低血钾有关。瘫痪通常首先从双下肢开始,延及双上肢,近段重于远段。瘫痪范围大小及程度不一,从几组肌群乃至全身。轻者仅有全身乏力, 尚可行走;重者除颜面肌、眼肌、膈肌、括约肌外,全身骨骼肌均可受累。如瘫痪范围广泛者,可因呼吸肌麻痹出现呼吸障碍而死亡。部分患者有发作后肌痛和痛性痉挛,这与基因突变类型及位点有一定关系。Sternberg等比较 58名不同突变型的 hypoKPP患者发现, SCN4A Arg672Gly突变的家系中所有患者均有发作后肌痛和痛性痉挛, CACNA1S Arg528His突变患者只有少数有这一表现, 而 CACNA1S Arg1239His突变患者则无发作后肌痛的发生。 发作期通常腱反射减弱或消失,肌张力减低,尿便功能正常,可有程度不同的肢体酸痛、麻胀,甚至是针刺样疼痛,但查体时除少数患者有程度不同的肌肉握痛外,均未发现深、浅感觉异常体征。随着肢体肌力的恢复,这些患者的主观感觉异常也逐渐改善,并且在肌力正