低血容量休克指南解讀與临床应用的若干问题.pptVIP

低血容量休克指南 解读 与临床应用的若干问题;第一部分 休克的相关知识;休克的概念 What is---- 休克(shock)是一个由多种病因（如创 伤、感染、失血、过敏等）引起、但最终 共同以有效循环血容量减少、组织灌注不 足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损为 主要病理生理改变的综合征。; 低血容量休克是指各种原因引起的 外源性和/或内源性容量丢失而导致的有 效循环血量减少、组织灌注不足、细胞 代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 ;休克的概念;;病理生理变化;指南解读;表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级;研究文献的分级;推荐意见1： 临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(Ｅ级); 显性丢失：循环血量丢失到体外，如创伤、大手术 的出血、消化道溃疡和食管静脉曲张破裂出血、产后大 出血等所致的急性出血。此类出血容易观察到、容易引 起重视。 非显性丢失：是指循环容量丢失到循环系统之外， 但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容 量的血管外渗出或循环容量进入体腔内。 隐匿性丢失：多见于骨盆骨折、脊柱骨折和股骨干 骨折。;推荐意见２： 传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有 一定的局限性（Ｃ级）。; 近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容 量休克早期诊断的重要价值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、 碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期诊断的重要 指标。 对于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧输送（DO2） 、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2张力(ＰgCO2)、混合静脉 血氧分压（SVO2）等指标也具有一定程度的临床意义 。;推荐意见３： 低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（Ｃ级）。;推荐意见４： 应当重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E）;监测monitoring ;;有创血流动力学监测 平均动脉压（MAP）监测：一般来说,有创动脉血压 （IBP）较无创动脉血压（NIBP）高5～20 mmHg 。 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）监测 心排出量（CO）和每搏量（SV）监测 ;氧代谢监测 脉搏氧饱合度（SPO2）：主要反映氧合状态。 动脉血气分析：BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法 。 DO2、SVO2的监测：低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标 。 动脉血乳酸监测：反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，持续动态 的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏 及预后评估有重要意义 胃肠粘膜内pHi和PgCO2的监测 ;实验室检测 血常规监测： 动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT) 电解质监测与肾功能监测： 凝血功能监测：;推荐意见11：对于出血部位不明确、存在活动性失血的休克患者，应进一步检查和评估（推荐级别：D）;液体复苏的选择 晶体溶液：如生理盐水和等张平衡盐溶液 胶体溶液：如白蛋白和人工胶体 5 %葡萄糖溶液： 很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于休克复苏治疗。 高张盐溶液 ;推荐意见12：没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。 （E）;迅速建立静脉通路的重要性 低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓， 输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以 维持组织灌注。因此必须迅速建立至少两条大 内径的快速外周静脉通路（14－16号），在紧 急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导 管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不 足以进行容量复苏。;输血 浓缩红细胞： 血小板:血小板计数50 X109/L，应考虑输注； 血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 Hb代用品 ;推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。C级）;血管活性药和正性肌力药 低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药，研究 证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。通常临 床仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严 重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。 多巴胺 多巴酚丁胺： 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克 ;推荐意见20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E级）;推荐意见22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平（C级）. ;肠粘膜屏障功能的保护 失血性休克时，肠道低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。