劉桃英 病程記录.docVIP

患者姓名：刘桃英,性别：女,年龄：64岁。2016.06.12.17.09 1.病例特点： 病史：发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年。患者诉自1978年5月平产后干重体力活后出现外阴脱出一肿物，当时约核桃大小，肿物尚未脱出阴道口外，平卧位后能自行还纳，无疼痛及阴道流血流液等症，一直未予重视及治疗；2005年在无明显诱因下外阴肿物较前明显增大且完全脱出于阴道口，平卧后不能自行还纳，用手推送可将其还纳至阴道，还纳后又自行完全脱出，偶有阴道流血，量少，因经济困难，未就诊，一直未予治疗，2010年咳嗽及上下楼梯时即出现尿液不自主流出，伴尿频尿急等不适，自行购药治疗（具体用药不详），之后反复发作。5月5日在湘雅二医院门诊就诊，诊断为“子宫脱垂（Ⅲ度）”，建议住院治疗，患者拒绝，于今来我院住院要求手术治疗。我院门诊以“子宫脱垂”收住我科。患者起病以来无畏寒、发热、头晕及眼花等症。精神、食欲及睡眠可，大便结，小便正常。 体格检查：T36.7℃ P 88次/分 R 20次/分 BP120/78mmHg 神志清楚，精神尚可，心肺未闻及明显异常，腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肝脾于肋下未扪及，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，各种生理反射均存在，病理征未引出。 专科情况：外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁均脱出阴道口外，宫颈轻度糜烂，无触痛，无异味。双附件未扪及明显异常。会阴部见陈旧性II°裂伤。 辅助检查:1.（2016年05月01日我院）B超示：前位位子宫，轮廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中，厚约3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。 2.（2016年05月01日我院）肝胆脾胰双肾B超示：未见明显异常声像。 3.（2016年05月01日我院）心电图示：窦性心律；左心室肥大，逆钟向转位，ST-T异常。 4.（2016年05月05日湘雅二院）TCT示：未见上皮内病变或恶性病变。 5.（2016年05月05日湘雅二院）心脏彩超及双下肢血管示：各房室大小正常，左心收缩功能测值正常范围，双下肢深静脉血流通畅。 6.（2016年05月04日湘雅二院）白带常规示：正常。 诊断依据：1）.发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年。2）外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁均脱出阴道口外，宫颈轻度糜烂，无触痛，无异味。双附件未扪及明显异常。会阴部见陈旧性II°裂伤。3）.B超示：前位位子宫，轮廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中，厚约3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。 入院诊断：1）.子宫脱垂（Ⅲ度） 2）.阴道前后壁脱垂（Ⅲ度） 3）.会阴陈旧性II°裂伤 4）.压力性尿失禁 5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂 3.病例分型：B型 4.诊疗计划：1）妇科护理常规 2）完善相关检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图。 3）积极做好阴道准备，择期行阴氏子宫切除手术 2016.06.13 08.49 随科主任谭阿香主治医师查看病人，患者因发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年入院。查：四测正常 心肺（-），腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁均脱出阴道口外，宫颈质软，色粉红，无触痛，宫颈糜烂，无异味。双附件未扪及明显异常。会阴部见陈旧性II°裂伤。辅助检查:（2016年05月01日我院）B超示：前位位子宫，轮廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中，厚约3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。（2016年05月01日我院）肝胆脾胰双肾B超示：未见明显异常声像。（2016年05月01日我院）心电图示：窦性心律；左心室肥大，逆钟向转位，ST-T异常。（2016年05月05日湘雅二院）TCT示：未见上皮内病变或恶性病变。（2016年05月05日湘雅二院）心脏彩超及双下肢血管示：各房室大小正常，左心收缩功能测值正常范围，双下肢深静脉血流通畅。（2016年05月04日湘雅二院）白带常规示：正常。患者血尿常规、肝肾功能、凝血功能回报均示：大致正常，定血型O型血，RH阳性。肝胆脾胰双肾、盆腔B超示：患者外阴处类子宫样物及盆腔内声像 结合病史 考虑：子宫脱垂？右肾盂轻度分离，心电图示：窦性心律，左心室肥大，逆钟向转位，ST-T异常，胸片示：