危重病人的營養及代谢管理.ppt

危重病人的营养及代谢管理;营养不良对危重病的影响;概 念;前言;创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。; 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。;在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。;在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。 特别要重视控制感染。 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在４８小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。;营养支持在临床意义; 上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。;良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。;　临床营养状态评价 ;　　 ;蛋白质营养不良;;混合性营养不良;二、营养评价的方法;2、机体脂肪储存的测定; 3、机体蛋白质状态的测定;营养不良的分级;临床营养支持方法;营养支??方法选择应用的原则　　;完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，;二、TPN的适应症;; ;TPN的成份及需要量;;TPN的成份及需要量; 足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内。 TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45--50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少。 TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮比150--200，高代谢时，应为1：100-150卡热。; 近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d。各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%，糖40%-50%，脂肪20%-40%。;PN中各种营养素的作用; ? 提供必需脂肪酸 ? 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 电解质 微量元素 维生素 水 ;TPN的成份及需要量;50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5%乐凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 15%氯化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%氯化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美（微量元素）1支 水乐维他（水溶性维生素）1支 维他利匹特（脂溶性维生素）1支 ;营养液的输入方式;三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注 射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳;TPN混合液的配制　　　;配制注意事项;输入途径;TPN治疗中的并发症;2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 ;3、代谢并发症: ①糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中