2014美国房颤指南教程.ppt

;最新房颤管理指南;房颤治疗的目标;主要内容;;心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。。 心电图特征包括：1、P波消失，代以不规则的心房颤动f波，频率约350-600次/分，2、R-R间期不规则，心室率通常在100-160次/分之间。3、QRS波形态通常正常。;阵发性AF 指持续时间 7d 的房颤，能自行转复为窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。 持续性AF 房颤持续超过7天 长期持续性AF 房颤持续超过12个月 永久性AF 当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。 非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。;推荐心电图记录以确立房颤的诊断（I类推荐，证据级别 C） 患者基本评估：病史及体格检查，辅助检查（心电图，经胸超声心动图，甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查） 节律监测及运动试验;危险分层-CHADS2、 CHA2DS2-VASc评分;CHA2-DS2-VASc评分; CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。;HAS-BLED出血风险积分;HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。 ;既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：; CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B） ;推荐;推荐;推荐;推荐;推荐;推荐;对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。 ;肾功能;指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用抗凝药物。 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。;对于发作持续时间＜48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。 对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb 类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。; 本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。;建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc 评分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。 WOEST 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。 在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法