壓瘡护理的进展_32606.docVIP

压疮护理的进展 摘要：压疮又名压力性溃疡，一直以来就是护理工作最常见的并发症之一，是护理质量评定工作的重要标准，而质量的好坏又影响着临床工作的进展。压疮不仅为临床工作带来极大的困扰，也为患者自身带来极大的痛苦，甚至危及患者生命【1】。对于未发生压疮的患者我们应该对危险性进行充分评估，采取有效的预防措施，而对于已发生压疮的患者我们应该根据压疮的程度以及患者的基础情况采取不同的护理措施，使压疮尽快好转或痊愈，但目前对于压疮护理工作，最主要的目标的从根本上降低发生率。 关键词：压疮，护理工作，进展 1. 压疮的定义 2009年国际NPUAP-EPUAP将压疮定义为皮肤或皮下组织局部损伤，通常位于骨特出部位【2】。压疮发生后很容易发生感染，严重时可能继发脓毒血症、感染性休克，甚至危及生命。临床上压疮一般发生在长期卧床、脑血管病、体弱以及各种消耗性疾病的患者。压疮已被国际上列为严重伤害患者五大常见因素之一【3】，在全球范围来看，压疮的发生率对比过去15年的数据来看，并未见到明显下降，各种导致压疮的原因不同，最终压疮的发病率不同，死亡率增加的程度也不同【4】。本文主要对近年来压疮护理的进展进行综述。 2. 压疮发生的机制 2.1危险因素 个体因素包括老年、瘫痪、大小便失禁、营养不良均是褥疮发生的主要因素。而损伤后修复困难、低蛋白血症、营养不良、神经感觉丧失也是危险因素。外在因素就是压力、剪切力及摩擦力。 2.2发生机制 压力引起骨突出部位的压疮，这与压力持续的时间存在很密切的关系，50年代Koniak【5】以狗做实验，描述了压力的大小与压力持续的时间对造成压疮产生的影响，高压力引起压疮的时间短，反之低的压力则所需的时间较长。而剪切力对体表皮肤造成的是与压力方向垂直的进行性平滑动的力量，引起组织的相对移位，这就可造成较大区域的小血管血供中断，所以其危害较压力更大【6】。而摩擦力的产生通常是来自护理工作中拖、拽、拉、扯病人时产生，这种力能破坏外层的保护性角质，增加了皮肤对压疮的易感性。 3.压疮的分期 2009年NPUAP(美国压疮专家咨询组)-EPUAP(欧洲压疮专家咨询组)联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中明确了压疮分期【7】。 3.1Ⅰ期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位指压不变白的红肿，且皮肤完整，肤色深的可无明显压红颜色可能与周围皮肤不同。与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软。 3.2Ⅱ期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放 / 破溃的血清性水疱，也可表现为浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱落相鉴别。如出现局部组织瘀血、肿胀，须考虑深部组织损伤。 3.3 Ⅲ期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 3.4 Ⅳ期：全层皮肤组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮深度取决于其解剖位置，鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺乏皮下组织，溃疡会比较表浅。此期压疮可深及肌肉或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。 3.5 可疑深部组织损伤期：压疮由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，与周围组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮发生于肤色较深的个体时难以鉴别。可进一步发展成薄的焦痂，即使接受最佳治疗，也可能会迅速发展成深层组织的溃疡。 3.6 不可分期压疮：缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖，无法确定其实际深度，须彻底清除坏死组织或焦痂，暴露出创面基底后确定其实际深度和分期。这种情况可能属于Ⅲ期或Ⅳ期，足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红或波动性）相当于机体的天然屏障，不应去除。 4.压疮的评估 压疮的评估对于早期预防及后期护理起到至关重要的作用，应做到早评估、早报告、早落实、早指导、早督查，做到“五早”的同时，也要做到“五到位”，即评估到位、制定护理措施到位、指导督查到位、相关培训考核到位、持续改进到位。 4.1 Braden危险因素评估量表 研究表明，应用压疮危险评估量表进行压疮风险评估，并辅以相应的预防措施，压疮的发生率能下降 60% ， 且压疮的严重度和治疗费用也随之减少【8】，国内外经常使用的还有Norton、Waterlow和Braden等评分表。最为常用的Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制定，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮危险的工具。Br