用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和模板范例.doc

用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板 附录1 编号：□□□□□□□ 湖北省用人单位 职业卫生现场调查表 用人单位调查类型□日常检测 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 □其他调查人陪同人调查日期 1．用人单位基本情况 用人单位地址邮编法人代表职业卫生管理部门职业卫生管理部门负责人联系方式行业分类投资额主要产品年产量职工人数其中 生产工人数男女 人 人主要生产工艺流程 （可另附页）平面布局图及相关设备布局图（另附页）运行情况调查人 陪同人 日期 年 月 日  2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图） 车间/工段岗位名称使用的主要生产设备（原料）存在的职业病危害因素接触人数接触时间 (h/d)作业方式【1】作业方式【2】【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。 调查人 陪同人 日期 年 月 日  3 .防护用品配置情况 车间/工段岗位名称防护用品型号数量主要技术参数使用情况防护用品包括： 防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。调查人 陪同人 日期 年 月 日  4 .防护设施设置情况 车间/工段岗位名称防护设施名称规格与型号安装地点主要技术指标现场运行情况职业病防护设施包括： 水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等 调查人 陪同人 日期 年 月 日  5. 建筑卫生学调查 建筑具体描述建筑结构采暖通风空气调节采光照明微小气候 调查人 陪同人 日期 年 月 日  6. 辅助用室调查 辅助用室设置情况工作场所办公室生产卫生室浴室存衣室盥洗室洗衣室生活用室休息室食堂厕所妇女卫生室医务室 调查人 陪同人 日期 年 月 日  7 . 职业卫生管理情况 1-设置职业卫生管理机构及人员符合要求不符合要求未设置2-制定职业病防治计划与实施方案符合要求不符合要求未制定3-建立健全职业卫