(四联式卡样1居民死亡医学证明书1.docVIP

PAGE 2 PAGE 9 附表1 居民死亡医学诊断书居民死亡医学诊断书编号调 查 记 录第三联 户籍管理部门保存编号第 一 联 出证单位保存死者姓名 性别 1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码死者生前病史及症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名 联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 家属姓名 及联系处Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况：  医生签字户籍民警盖章 Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：被调查者姓名死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详与死者的关系医疗单位盖章 年 月 日派出所盖章 年 月 日死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详联系地址或工作单位住院号 医师签名电话号码医疗单位盖章 填报日期 年 月 日死因推断 调查者签名 根本死亡原因： ICD编码：调查日期 年 月 日备注：填报日期 年 月 日居民死亡医学诊断书居民死亡医学诊断书编号调 查 记 录第四联 殡葬管理部门保存编号第 二 联 出证单位定期寄送 县区疾控中心，由疾控中心保存死者姓名 性别 1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码死者生前病史及症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡)