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附件4
配送企业主体册资质材料编制要求
一、封面
二、配送企业基本情况表
三、配送企业法定代表人授权书
四、配送企业法定代表人身份证复印件
五、营业执照复印件
六、医疗器械经营许可证复印件
七、组织机构代码证复印件
八、无违法违规行为的证明材料
配送企业资格证明文件封面
（配送企业主体册）
配送企业名称：
（加盖配送企业公章）
年 月 日
配送企业基本情况表
配送企业名称（盖章）：
配送企业所在地：
配送企业通信地址：
配送企业邮政编码：
配送企业联系电话：
配送企业传真：
配送企业网址：
配送企业电子信箱：
法定代表人授权书
本授权书声明：
注册于 （公司地址）的 公司（公司名称）的在下面签字的 （法人代表姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人所在单位）的在下面签字的 （被授权人的姓名）为公司的合法代理人，负责本次浙江省医疗机构医用耗材采购活动中提交资质文件等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。执行期内如遇授权人变更须提交新的授权。
本授权书授权期限为 年 月 日至 年 月 日。
配送企业名称（盖章）
法定代表人签字或盖章
法定代表人授权人签字或盖章
法定代表人授权人联系方式
法定代表人授权人职务
法定代表人授权人单位名称
法定代表人授权人地址
法定代表人授权人居民身份证复印件（加盖单位公章）
（居民身份证正面复印件粘贴处）
（居民身份证背面复印件粘贴处）
第四部分：配送企业法定代表人身份证复印件
资料递交要求：
1、配送企业递交企业法定代表人身份证的复印件，复印件正反面粘贴于A4纸上；
2、若法定代表人无居民身份证，需提供其他法律法规规定的有效身份证件（如护照等）的复印件；
3、骑缝加盖配送企业公章（鲜章）。
第五部分：营业执照复印件
资料递交要求：
1、配送企业递交由工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本的复印件；
2、如有变更情况应提供相关证明或说明；
3、加盖配送企业公章（鲜章）。
第六部分：医疗器械经营企业许可证复印件
资料递交要求：
1、配送企业递交由食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械经营许可证》副本的复印件；
2、企业名称、法定代表人与营业执照一致；
3、加盖配送企业公章（鲜章）。
第七部分：组织机构代码证复印件
资料递交要求：
1、配送企业递交企业《组织机构代码证》的复印件；
2、若企业的营业执照为多证合一的营业执照且已包含组织机构代码相关内容，则无须递交此材料；
3、加盖配送企业公章（鲜章）。
第八部分：无违法违规行为???证明材料
资料递交要求：
1、企业所在地（省、市、区级均可）食品药品监督管理部门出具的2014年1月1日至今的无违法违规行为的证明材料；
2、逐页加盖配送企业公章（鲜章）。
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