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事故调查与根源分析;山谷里的救护车;“事件” 与 “事故” 的区别？ ;引发事故的 2 个关键条件? _______________ 和 _________________ ;前提;History 事故调查理论历史;History 事故调查理论历史;Incident causation model 事故引发模式;直接起因 IMMEDIATE CAUSES Unsafe acts and/conditions;事故多重起因理论： ;事故多重起因理论： ;多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较;History 事故调查理论历史;您为事故做好准备了吗 ;RCA 过程与步骤;事故调查的误区;一般事故调查的通病;事故调查小组 ;Site Investigation现场调查;Site Investigator‘s Kit现场调查工具;次序 您的安全 其他人的安全 人员伤亡 证据;如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区 现场拍照 尽快与应急响应人员面谈 评估证据 画一张现场图;4Ps － 调查与证据;收集人证： 目击者陈述 询问当事人 应急人员;与证人面谈interview;面谈技巧 告知为什么要与他们面谈 记录和重复重要信息 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 取得联络信息;Open 开放式 Closed 封闭式 5WH – Beware of “Y” 引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical;提问筛选技巧;针对性的开放式提问 针对具体的时段;收集物证的技巧 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。 使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。 在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。 测量和记录物证碎片之间的距离。 如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。 注意衣服或个人防护用品的损坏。 注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。;收集照片/图片证据意义 照片/ 图片技巧 确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。 如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。 保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。;收集文件证据 文件证据是4个‘P’最不可能受损坏或污染的 从工作程序和管理制度开始 检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录 事故记录 检查和分析上层管理文件 检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。 最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。 。; 结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制???整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。 ;整理证据 Data mapping;;谁 +动词 + 描述!;Bob 没做检查就 开走了叉车;门卫报告说 Jimmy 告诉他是监督叫 Billy 这样做的。;事件;Incident timeline - data mapping 建立时间链 － 数据分析整理;次要事件链;如何确定关键因素 Critical factors;事故原因及责任等级;事故原因分析;可能的直接原因;可能的系统原因