业务学习护理病历书写规范讲课闫海珍.docVIP

幻灯片1 护理记录书写标准 松原市中心医院 主讲人：闫海珍 2014年4月10日 全院护士抄写 幻灯片2 为了认真贯彻国家卫生部实施优质护理服务夯实基础护理的要求。切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫办医政发2010125号》文件的通知精神，特制定我院表格式护理文书书写标准及表格式护理记录单。 幻灯片3 一、医 嘱 单 （一）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药应及时在长期医嘱执行单上签名，不归入病历，出院后将住院期间的长期医嘱执行单，必须在科室保存3个月。 幻灯片4 一、医 嘱 单 （二）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 幻灯片5 二、体温单 幻灯片6 体温单填写标准 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写标准如下： （一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色医生处方笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 幻灯片7 （三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 幻灯片8 （1）体温。 a、40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 b、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 c、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 d、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 e、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 幻灯片9 （2）脉搏。 a、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 b、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （3）呼吸。 a、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 b、如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 c、使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。 幻灯片10 （四）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1．血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，每周测量血压并记录一次，每张体温单第一栏必须有血压记录，根据患者病情及医嘱需要监测血压者，将每日8时及16时的血压记录在体温单相应栏内，其余时间血压记录在表格式护理记录单上。如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量、出量。 （1）记录频次：应当根据医嘱或病情记录（将前一日24小时总出量、入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次）。 （2）单位：毫升（ml）。 幻灯片11 3．尿量。 （1）记录频次：应当根据医嘱或病情记录，留置导尿病人必须记录尿量，将“尿量（ml）”填写在体温单身高以下空格栏内，并将前一日24小时总尿量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 4．大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便禁