中医整体理病历书写规规范.doc

时间：2013、9、23 地点：六楼示教室 参加人员签名： 培训内容：中医整体护理病历书写规范 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。一、入院评估表 （一）眉栏：1．职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等。 4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。(二）主诉及简要病情：l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。 （三）既往史。包括诊断十时间十是否治愈。（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。 二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下： （一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。 （二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。 （三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内容。 （四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降温。 三、护理诊断/问题项目表根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，按先后、主次顺序，将患者的护理诊断／问题，列于。“护理诊断／问题项目表”上，并签名。 （一）护理诊断（护理问题）概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的健康问题。 要求： 1．护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先 解决生理需要，以后随着病情变化随时提出的新的护理问题，均 要记录于此表内。 2．护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相 因素。 3．在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。 4．护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异 病同护”、“因人、因时、因地制宜’的原则。 5，护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及时制定新的 护理诊断。 （二）护理评价 1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请 按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决，有明显的改善和进步； C．变化不明显，稍有缓解；D．无进展，未解决；E．恶化），选择相 应的符号，填在表中的“评价”栏内。 2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次 的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出 现多次，其“评价” 只记录最后正常的日期或出院前的体温。 四、护理记录单 护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对患者实施护 措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录，亦是评 是否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P= 诊断（问题），I= 措施，O= 结果。 （一）内容 1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后 签全名。 2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。如1P表明在护理问题项目表 中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名称,不写相关因素。 如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。lI 表明第一个护理诊断所采取的护