临床合理药及行政考核标准.docVIP

临床合理用药考核标准(100分) 序号项目分值考核要点检查办法得分扣分原因一组织领导5有合理用药检查小组、制度、职责缺一项扣 1 分二制定本科室检查细则方案101.有合理用药检查细则； 2.《国家基本药物临床应用指南》 3.《国家基本药物处方集》 4.《抗菌与临床应用管理办法》 5.《长葛市人民医院抗菌与临床应用管理方案》 6.《处方管理办法》无不得分三质量控制81.医院质控部门督导反馈问题，有整改措施、有落实及记录； 2.科室检查小组每月2次，检查结果有反馈、有评价、有整改结果； 3.有持续改进方案。1.质控部门反馈检查结果缺失扣 1 分，无落实整改扣 1 分； 2.每月少一次扣 1 分，无内容或不完善扣 1 分； 3.无持续改进方案扣 1 分，方案不完善扣 1 分。四特殊药物的管理51.高浓度电解质、易混淆（听似、看似），一品多规。或多机型药品，必须专柜加锁，有高危药品标识，使用全院统一“警告标志” 2.相关人员知晓1.一项不达标扣 分： 2.随机提问，一人不知晓扣 分。五麻醉药品规范化管理及临床应用管理51.对患者使用麻醉药品时，是否签署知情同意书； 2.医师能否正确掌握按阶梯给药； 3.医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂 4.医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。1.无告知书扣 2 分； 2.一项不达标扣 1 分六处方或医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序101.所有处方或医嘱转抄和执行者签字； 2.住院患者护士按时发药，确保服药到口； 3.开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用； 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。1.一次未签名扣 1 分； 2.现场查看一次不到位扣 1 分； 3.有配伍禁忌扣 1 分，未按说明书应用扣 1 分； 4.未按操作规范要求扣 1 分，无输液反应应急预案扣 1 分。七规范使用抗菌药201.严格按照抗 = 7 \* GB3 ⑦生素分级使用原则，不得越级使用； 2.特殊使用级抗菌药物审批手续应符合规定； 3.随机抽查病历：  = 1 \* GB3 ①、有无用药适应症及禁忌症；  = 2 \* GB3 ②、有无配伍禁忌；  = 3 \* GB3 ③、使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由；  = 4 \* GB3 ④、使用三线抗菌药物是否规范；  = 5 \* GB3 ⑤、使用昂贵或自费的抗菌药物是否履行告知义务  = 6 \* GB3 ⑥、围手术期用药是否符合规定，病程是否有记录；  = 7 \* GB3 ⑦、超量使用是否说明理由；  = 8 \* GB3 ⑧、是否根据药敏选用抗菌药物；  = 9 \* GB3 ⑨、抗菌药物的医嘱书写是否规范；  = 10 \* GB3 ⑩、 = 1 \* ROMAN I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。1.越权使用一次扣 1 分； 2.特殊使用级抗菌药物无会诊、无审批扣 1 分； 3.无适应症用药扣 1 分； 4.有禁忌症扣 1 分； 5.有配伍禁忌扣 1 分； 6.使用或更换无理由、病程无记录扣 1 分； 7.使用昂贵或自费无告知书扣 1 分； 8.围手术期使用不规范扣 1 分， 病检无记录扣 1 分； 9.超量使用无说明理由扣 1 分； 10．未根据药敏实验选用扣 1 分； 11．医嘱书写不规范扣 1 分； 12．增加1%扣 1 分。八激素类药物与血液制剂的应用51.有激素类药物与血液制剂的使用指南与规范； 2.实施分级管理。1.无规范及指南，缺一项扣1 分； 2.越级使用扣 2 分。九贮存制度、场所符合规范81.备用药品制定专人管理，账务相符； 2.急救药品统一储存位置、统一清单格式； 3.无过期失效、霉变。1.账务不符一项扣 1 分； 2.无清单扣 1 分； 3.发现一种过期、霉变扣 1 分。十已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历61.患者就诊前和正在使用的所有处方集医嘱用药在病历中记录； 2.护士对患者的每次给药均有记录； 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。1.病历中无记录扣 1 分； 2.护士一次无记录扣 1 分； 3.信息缺失扣2 分。十一按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》优先使用基本药物51.基本药物使用基本比率达标 2.新农合、职工保险等不予报销的药品履行告知义务。1.不达标不得分； 2.无告知书扣 1 分。十二实施药品不良反应和用药错误报告制度51.发