临床心血疾病的实验诊断进展.docVIP

临床心血管疾病的实验诊断进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院检验科（100730） 鄢盛恺 摘 要： 心脏标志物在临床心血管疾病的早期诊断、治疗、病情监测及估计病人的预后等方面发挥着越来越重要的作用。在心肌梗死的实验诊断方面，临床推荐将一种快速升高的早期标志物［如肌红蛋白（Mb）］与另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物［如心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）］的联合使用。cTn是目前公认的诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物。缺血修饰白蛋白（IMA）是评价心肌缺血的较好的生物标志物，已用于cTn阴性及心电图正常的病人心肌缺血的排除。在心力衰竭的实验诊断方面，钠尿肽（BNP）已被确认为是较好的心力衰竭时的心脏标志物，临床最常用于鉴别充血性心力衰竭和肺功能不全。在将来心脏事件危险的检测方面，除血脂异常可作为动脉粥样硬化的危险因素外，超敏CRP（hs-CRP）作为一种炎性标志物，也是较好的用作将来心血管疾病危险性的评估指标。本文从上述3个主要方面对目前临床心血管疾病的实验诊断进展进行了介绍与展望。 关键词：肌钙蛋白 缺血修饰白蛋白 钠尿肽 C反应蛋白 众所周知，心血管疾病是威胁人类健康与生命的头号杀手，高发病率、高致残率、高死亡率及较高的治疗费用已使其成为阻碍社会发展的一大障碍。最近的流行病学资料显示，目前美国有5000万病人患高血压，每年有760万病人患心肌梗死，已有490万病人被诊断为充血性心力衰竭。我国现有高血压患者达1.6亿，高血脂人数达1.6亿，约有400万心力衰竭病人，平均每12秒就有一人死于心血管疾病，心血管疾病已逐渐成为我国城乡居民的第一位死因。近年来，随着临床检验医学的快速发展与研究的深入，许多新的检测项目（特别是一些心脏标志物）的相继问世，检验方法也不断更新与改进，极大地促进了临床心血管疾病的实验诊断的革命。50多年的发展历史表明，临床实验室检查在心血管疾病的防治中责任重大，在心血管疾病的早期诊断、早期治疗、病情监测及估计病人的预后等方面发挥着越来越重要的作用。 1 心肌梗死的实验诊断 对于急诊胸部不适疑为心肌梗死的患者，目前多用心电图结合心肌损伤标志物如肌酸激酶（CK）、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin，Mb/Myo）及心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）I或T等进行诊断与鉴别诊断[1~5]。这些标志物在正常情况下存在于心肌细胞中，心肌梗死发作后释放入血，若在血中发现这些物质水平升高则表明有心肌损伤存在。相对而言，CK、CK-MB和Mb等心脏特异性稍差一些，若体内其他部位肌肉受损，血中这些标志物水平也可升高。近些年来，cTn（包括cTnI和cTnT）的临床检测越来越受到重视。 cTn只存在于心脏，是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物，在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的危险性分类中也有重要的临床应用价值。选择测定cTnI或cTnT，完全取决于医院自身具体情况，通常认为这两项试验的临床应用价值相同。cTn是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后4~10h升高，12~48h达到高峰，增高可持续7~10d（cTnI）或10~14d（cTnT）。特别有利于诊断迟到的心肌梗死和不稳定性心绞痛（UAP）、心肌炎的一过性损伤。现用的指南强调病人入院后8~12h期间应多次测定，因为从心肌受损到血中出现cTn有一个延迟期，连续监测对于避免漏诊心肌梗死很重要。若病人血中cTn水平持续升高，则很可能发生心肌损伤并且发生心脏病的危险性增加。cTn（或其他以上所指标志物）正常并不能说明没有心脏病，只能说明没有心肌受损。若胸痛是心梗的先兆的话，测定血清心肌损伤标志物之后再进行其他进一步的检查是非常必要的。 目前对于心肌标志物的应用，临床推荐的常用方案是两种标志物的联合使用，即将一种快速升高的早期标志物（如Mb）与另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物（如cTn）的联合使用。此方案有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者，改善急诊科的周转及对患者的管理。特别是明显改善了ACS诊断的准确性和适时性，减少了患者的观察时间和费用。当然对于因胸痛入院后的几个小时（发病6h后）仍不能确定ACS的患者，使用早期标志物是不必要的。在这种情况下，建议单独测定cTn[4]。 最近，缺血修饰白蛋白（IMA）测定这一新的实验项目，已用于在急诊室就诊的胸痛病人的诊断及鉴别诊断[6]。目前认为IMA是评价心肌缺血的较好的生物标志物，检测出ACS（特别是早期心肌缺血）的灵敏度较高。如果发生缺血，IMA的水平就会发生变化（升高）。美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准此实验项目