2016护理文件书写规范教程.pptx

护理文书书写规范 ;●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明??敏药物的名称。;护理记录书写的原则：;⒈体温单;体温单;体温单;体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新 入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ;体温单;体温单;体温单;脉搏、心率绘制;脉搏、心率绘制;脉搏、心率绘制;呼吸;特殊项目栏;单位：次 记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。;血压;总入量、总出量、引流量;身高、体重;药物过敏;体温单记录要求;医嘱单的书写内容及要求;长期、临时医嘱;长期、临时医嘱;长期、临时医嘱;护理记录单的书写内容及要求;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;重症患者护理记录;重症患者护理记录;报告单粘贴要求