医疗核心度(2011修订).docVIP

PAGE  PAGE 15 医疗质量和医疗安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难、危重病例讨论制度 四、死亡病例讨论制度 五、术前讨论制度 六、会诊制度 七、危重患者抢救制度 八、手术（有创操作）分级管理制度 九、分级护理制度 十、查对制度 十一、病历书写管理制度 十二、医师值班和交接班制度 十三、技术准入制度 十四、患者知情同意告知制度 首诊负责制度 1、病人首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。 4、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。 7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许的病人，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情介绍、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任；由此引起不良后果者，由当事人和科室承担相应责任。 病历书写管理制度 一、 门（急）诊病历书写的基本要求： 1、门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按《病历书写基本规范》要求书写，要简明扼要。 2、 门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。 3、书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 5、 每次诊察均应填写日期，急危重症患者记录到分钟，时间按24小时制。 6、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 7、 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 8、 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 9、法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、住院病历书写的基本要求： 1、 医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，并签全名，清晰易辨认。 2、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 8、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 10、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，