【医脉通-指南】《2013年日本肝病学会肝细胞癌循证临床实践指南-JSH-HCC指南第3版》要点解读.pdfVIP

J２０１３ G|}$8~$€%‚ƒ+satDE F ＪＳＨ－ＨＣＣ DE„ ３ hIQwxRS 吴银莲，林　苏 译，董　菁，江家骥 审校 （福建医科大学附属第一医院 肝病中心，福州 ３５０００１） 关键词：癌，肝细胞；日本；指南 中图分类号：Ｒ７３５．７　　　文献标志码：Ｂ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０６－０８５０－０２ ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｋｅｙｐｏｉｎｔｓｉｎＥｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＨｅｐａｔｏｃｅｌｕｌａｒＣａｒｃｉｎｏｍａ：ＴｈｅＪａ ｐａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ２０１３ｕｐｄａｔｅ（３ｒｄＪＳＨ－ＨＣＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ） ＷＵＹｉｎｌｉａｎ，ＬＩＮＳｕ，ＤＯＮＧＪｉｎｇ，ｅｔａｌ．（ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ ３５０００１，Ｃｈｉｎａ） Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｈｅｐａｔｏｃｅｌｕｌａｒ；Ｊａｐａｎ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０６．００６ 收稿日期：２０１５－０４－１９；修回日期：２０１５－０５－０２。 作者简介：吴银莲（１９８８－），女，住院医师，主要从事肝脏疾病的诊 治研究。 　　日本肝病学会（ＪＳＨ）肝细胞癌（ＨＣＣ）循证临床实践指南 第２版（ＪＳＨ－ＨＣＣ指南第 ２版）分别于 ２００９年发布了日文 版，２０１０年发布了英文版。指南第 ２版文献检索工作截止于 ２００７年６月。由于该领域的知识与信息迅速增加，为了进一 步修订，工作组从２０１１年９月开始收集文献，经讨论后于２０１３ 年１０月在日本公布了 ＪＳＨ－ＨＣＣ指南第３版。 与指南第１版和第２版相同，指南第３版的修订同样严格 遵照循证医学方法进行。在修订过程中，共提出 ５７个临床问 题（ＣＱ），并为每个ＣＱ构建检索策略，系统性检索２００７年７月 －２０１１年１２月期间医学数据库（ＰｕｂＭｅｄ和 Ｍｅｄｌｉｎｅ），收集到 相关文献共６７５０篇。与其他 ＨＣＣ指南编撰策略不同，本指南 文献检索公式对公众开放（ｈｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｊｓｈ．ｏｒ．ｊｐ／Ｅｎｇｌｉｓｈ／）。 通过仔细阅读摘要和全文（必要时），从 １６４８篇相关文献中筛 选出５９６篇，以此为基础对每个 ＣＱ提供相应的推荐意见及推 荐强度。 ＪＳＨ－ＨＣＣ指南第３版英文版全文和每个 ＣＱ的检索策略 可从ＪＳＨ官网获取（ｈｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｊｓｈ．ｏｒ．ｊｐ／Ｅｎｇｌｉｓｈ／）。本文着 重强调新版推荐意见和流程方面修订的最重要的几点。 １　监测和诊断流程 ＨＣＣ监测和诊断的基本策略如图 １所示，超声检查是首 选的筛查手段，ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）动态对比增强作为确 诊的最终检查手段。尽管各种影像学技术已取得巨大的进步， 但 Ｂ超检查因其成本低廉、无创伤性、操作简单、敏感性高等 优点，仍然是最重要的检查手段。美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）指 南及前２版的 ＪＳＨ－ＨＣＣ指南均指出：动态增强 ＣＴ扫描时动 脉期明显强化之后伴随静脉延迟期快速洗脱是“典型的 ＨＣＣ 影像学表现”，这种定义同样适用于第 ３版指南。基于诊断影 像学技术的研究进展，现作出如下修订。 所谓的“典型 ＨＣＣ影像学表现”分为“动脉期明显强化” 和“静脉延迟期对比剂的快速洗脱”２项，这２项作为独立诊断 依据均被纳入诊断决策树（图１）。若２项均具备，即可诊断为 ＨＣＣ。根据旧版 ＪＳＨ－ＨＣＣ指南建议，若仅具备其中 １项表 现，且肿瘤直径 ＞２ｃｍ者，则需要其他检查手段辅助诊断。然 而在第 ３版指南中，对这种情况下肿瘤大小界值有所更改：肿 瘤直径 ＞１．５ｃｍ且动脉期无强化者，或肿瘤直径 ＞１ｃｍ延迟 期无洗脱者，需要采取进一步检查。换言之，当仅存在动脉期 增强或静脉延迟期洗脱其中１项表现时，新指南调整了需要进 一步检查时肿瘤大小的界值，放宽了指征。此外，第 ３版指南 将以钆乙氧苯基乙烯三胺五乙酸作为增强剂的 ＭＲＩ列为可选 的检查手段。 ２　ＨＣＣ治疗流程 自 ＪＳＨ－ＨＣＣ指南第 １版起，治疗流程的设定就遵循简 单、易记的特点，由３个因素决定：（１）肝功能损害程度；（２）肿 瘤数目；（３）肿瘤直径（图２）。本版指南中推荐治疗流程将其 减至１或２种。第 ３版的治疗流程可以被总结为以下 ３点： （１）本指南明确了手术切除和经皮射频消融（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｅｙ ａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）在推荐时的优先顺序。基于日本肝癌研究小组 进行的全国性的大型队列研究结果，对于单个肿瘤且肝功能 Ａ／Ｂ级患者，手术切除是