患者管道滑脫的根本原因分析及防范對策.pptVIP

患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策;;;;;;;;;RCA分析管道滑脱;何谓护理不良事件？;护理不良事件上报目的? 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 从错误中学习是病人安全的第一步;不良事件分级;不良事件分级;根本原因分析法（RCA）?;RCA的好处;RCA的核心价值;意外拔管概念;意外拔管危害; 如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。 发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。;RCA分析管道滑脱;2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）;; 1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变 当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。 Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管的风险明显较高。 ; 2、未及时持续使用镇静剂 有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行