新生兒壞死性小肠结肠炎 方成志.pptVIP

新生儿坏死性小肠结肠炎neonatal necrotizing enterocolitis;概念;危 险 因 素;一、病因和发病机制：; 发病机制;一、病因和发病机制：传统观点;缺氧缺血 一向认为围产期窒息，肠壁缺氧缺血是发病的重要原因 因为新生儿窒息时，为了保证重要的生命器官心脑等供血，减少肠道血管血流，致使肠壁缺氧缺血，肠粘膜受损害，最终导致NEC 有人持不同意见，他们认为肠壁缺氧缺血可能是其他因素引起的继发改变。例如细菌与内毒素侵入肠粘膜引起炎症，损伤了肠粘膜毛细血管及其内皮细胞，产生NO减少，不能维持血管正常张力而收缩，导致肠壁粘膜缺血性损伤，产生NEC;一、病因和发病机制：;血管内皮细胞; NO的作用 ;一、病因和发病机制：;一、病因和发病机制：;一、病因和发病机制：;喂养过度 大多数发生于人工喂养的早产儿 加奶过快，如配方奶增加的速度40~60ml/kg.D，总量150ml/kg.D，则NEC发生率增加 奶液配制过浓，渗透压过高，足月儿460mosm/L、早产儿400mosm/L可损伤肠粘膜致坏死 高渗药物溶液（消炎痛、维生素E、茶碱等）进入胃肠道可能损伤肠粘膜; 发病机制 内毒素也参与NEC发病机理的共同通道。内毒素激活巨噬细胞产生TNF及PAF，二者协同诱发肠道损伤。PAF可激活白细胞三烯（LT）释放，引起局部动脉收缩致缺血 克雷白氏杆菌等细菌在糖类存在下迅速繁殖，发酵产生氢气，肠壁出现囊样积气 部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到缺血缺氧损伤的继发感染;再灌注损伤 新生儿窒息、呼吸衰竭、休克、低血压、低体温、脐血管插管、快速交换输血、红细胞增多症、先天心（如PDA）等都可引起血循环的不稳定性，使机体或某一器官缺氧缺血，恢复后可产生血流的再灌注，而加重组织的损伤;一、病因和发病机制：;早产儿的肠道特点;一、病因和发病机制：;新进展;Caplan, M. S. et al. Neoreviews 2001;2:e103-e109;PAF的生物效应： 促进血小板、中性粒细胞聚集 释放氧自由基，TNF-α，白介素、花生四烯酸及其代谢产物 促使血管扩张和通透性增加 参予血栓形成??低血压、肺动脉高压，胃肠粘膜损害等疾病的炎症反应过程;PAF受体（PAF-R）是一种G蛋白偶联受体，PAF与细胞膜表面PAF-R结合后，通过磷脂酰肌醇降解途径，使细胞内钙离子浓度升高，引起PAF的生物效应 动物实验表明：注射大剂量PAF，大鼠的空肠、回肠可迅速发生肠坏死，而PCR检测发现回肠PAF-R基因转录最高，而空肠为回肠的56% ;PAF引起肠坏死的作用机制 粘附分子 活性氧 白三烯、儿茶酚胺、补体和磷酯酶A2（PLA2） TNF-α表达与NF-kB转录;粘附分子 在PAF作用下，可产生以多形核白细胞（PMN）活化、PMN与血管内皮细胞粘附为特征的急性炎 症反应，而粘附分子白细胞β2整合素在炎症反应中促使两者的牢固的粘附与聚集，这表明粘附分子在肠损伤中的重要作用 活性氧 PAF可通过蛋白水解作用促使XD向XO转化，XO利用分子氧 ，高活性超氧化物，在肠损伤发挥作用;白三烯、儿茶酚胺、补体和磷酯酶A2（PLA2） PAF是一种血管舒张剂，但大剂量PAF却诱导产生白三烯和去甲肾上腺素，而导致血管收缩，引起肠 损伤 PAF激活补体系统，使C5参与NEC的形成 PLA2参与多种炎症反应，并调节PAF合成 TNF-α表达与NF-kB转录 在PAF和TNF-α介导下，LPS（脂多糖）发挥作用，可激活NF-kB转录，上调多种促炎因子，产生急性炎症反应; 小 结;二、病理 ;肠道渗液 肠穿孔 ;肠坏死;二、病理 ;三、临床表现;三、临床表现;三、临床表现;三、临床表现;三、临床表现;三、临床表现;四、X线检查 ;四、X线检查 ;四、X线检查 ;腹立位片，胃泡扩大肠管胀气;肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气;液气腹、胃壁积气?;肠壁积气;肠穿孔 “FOOTBALL” SIGN ;NEC 合并肠穿孔 ;气腹 心包积气 ;五、实验室检查：;五、实验室检查：;五、实验室检查：;五、实验室检查：;五、实验室检查：;五、实验室检查：;NEC的分期;NEC分期;NEC分期;【 NEC的分期】 ;分期 ;六、诊断和鉴别诊断 ;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;极低出生体重儿的NEC发病率 荷 兰 6% ( 4%疑诊、 2%确诊