肺栓塞抗栓治疗进展课件.pptVIP

肺栓塞抗栓药物治疗进展;主要内容;一、抗凝药物;肝素：硫酸化的糖胺聚糖的混合物，平均分子量为12kD 药用来源：猪肠粘膜或牛肺脏。;药理作用;2. 高浓度增强肝素辅助因子II（HCII） 的抗凝作用;3. 促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源性组织因子通路抑制物（TFPI）而产生抗血栓作用。 t-PA：可激活纤溶系统。 TFPI：目前发现唯一抑制VIIa/TF的生理物质。 4. 降血脂作用;在PTE中的应用;不良反应及处理;2.出血 轻度：停药即可。 重度：：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白。 3. 其他 如骨质疏松和自发性骨折（孕妇）； 皮疹和发热等。;低分子量肝素（ Low molecular weight heparin, LMWH） ;那屈肝素（nadroparin， 商品名：速碧林，速避凝）;依诺肝素（enoxaparin，商品名：CLEXANE，克赛） ;达肝素（dalteparin，商品名：Fragmin，法安明） ;亭扎肝素（tinzaparinum） ;1、对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性。 2、前5～7天内亦无需监测； 疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数。 3、由于LMWH经肾脏清除，对于肾功能不全， 特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。 4、LMWH须至少应用5天。;严重肾功能不全患者的LMWH治疗:;二、香豆素（维生素K拮抗药）;华 法 林 warfarin; 可以在UFH或LMWH开始使用后的1～3天加用口服华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。 由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与UFH/LMWH需至少重叠应用4～5天。 当连续2天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停用UFH/LMWH，单独口服华法林。; 疗程至少为3～6个月。 危险因素短期可以消除，疗程3个月即可； 栓子来源不明的首发病例，至少给予6个月抗凝 对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝 治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。 妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林。 产后和哺乳期妇女可以服用华法林。 ;对高危病人（如髋关节置换术）安全有效。 2种方案： 术前用药：术前10～14天小剂量（3mg）开始， 使手术时INR在1.3～1.5，然后增加剂量， 使术后3～4天INR在2.0～2.5。 安全，但需多天监测，不方便。 术前晚和术后第一天给药： 从5mg开始，是术后4～5天INR在2.0～3.0，该法相对安全。 ;华法林的主要并发症是出血。 INR高于3.0 一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。 华法林所致出血可以用维生素K拮抗。 华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。;1、氟喹诺酮 → →华法林 作用增强 华法林从蛋白结合位点被取代 → 华法林浓度↑ 产生VitK及凝血因子的肠道菌丛减少 大多数氟喹诺酮类抗生素可抑制细胞色素P450介导的代谢，可降低华法林清除率。;中华外科杂志.2007,45(11):775-777; 3、阿司匹林、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等能与华法林竞争结合血浆蛋白，使血中华法林药物浓度升高，同时此类药物本身的血药浓度也升高。 4、体内维生素K含量降低，华法林作用增强。 5、肝药酶抑制药：胺碘酮（可达龙）、甲硝唑、西咪替丁、丙咪嗪、异烟肼、奥美拉唑、氟康唑（800mg/d）等抑制香豆素类的代谢，使华法林作用增强。;1、肝药酶诱导剂：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等，加速香豆素类的代谢，减弱华法林的抗凝作用。 2、增强凝血因子合成的药物：维生素K、口服避孕药。 3、机制不明：西洋参、利巴韦林——需加大用量才能达到理想抗凝效果。 4、其他减弱华法林作用的药物：环孢素A、硫唑嘌呤、维甲酸、双氯青霉素。;相关临床问题（1）;FAMOUS研究（The Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study ）;Kaplan-Meier survival curves for the subgroup of patients with a better prognosis who survived beyond 17 months after randomization.;相关临床问题（2）;Survival in patients with solid tumors according to the presence or absence of metastat