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自付保险费证明书-宜兰大学
國立宜蘭大學 年自付保險費證明書存根
申請人：
茲證明本校 （身分證字號： ）
年自付勞、健保保費金額如左：
本人保險費
眷屬健保費
起訖月份
勞保費
健保費
合計(元)
眷屬姓名
保費（元）
月至 月
月至 月
月至 月
備註
本證明書僅作申報綜合所得稅之用。
二層決行
承辦人
單位主管
出納組
總務長
國立宜蘭大學 年自付保險費證明書
茲證明本校 （身分證字號： ）
年自付勞、健保保費金額如左：
本人保險費
眷屬健保費
起訖月份
勞保費
健保費
合計(元)
眷屬姓名
保費（元）
月至 月
月至 月
月至 月
備註
本證明書僅作申報綜合所得稅之用。
校 長
中華民國 年 月 日
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