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心律失常治疗的新理念 浙江省人民医院 作者：屈百鸣　 2012-10-13心律失常是心血管疾病的最常见表现，同时又可能是潜在的最凶险的致命杀手。及时识别、正确评估，提出最佳的治疗策略，采取有效积极措施治疗心律失常，预防心脏猝死，是心内科临床上极其重要而又较为棘手问题。近年以来随着大量循证医学研究的深入，对心律失常预后与处理策略不断产生新认识，更多是新理念被人们理解和接受。1 预后评估的深化，EF推为重要决策性指标2006年ACC/AHA/ESC/HRS/EHRA的室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南根据临床表现、心电图特征和病因学对室性心律失常进行分类，摒弃以往各种复杂的分类方法。根据临床血流动力学状态分血流动力学稳定的室性心律失常和血流动力学不稳定的室性心律失常。血流动力学稳定的室性心律失常包括：无症状的室性心律失常和有轻微症状的室性心律失常(如心悸，胸、咽喉、颈部不适感)。血流动力学不稳定的室性心律失常包括近乎晕厥、晕厥、心脏猝死和心脏心脏骤停。根据心电图表现室性心律失常分为： ①室性早搏、②非持续性室速(NSVT，30秒)，又分单形性室速和多形性室速、③持续性室速或者虽然30秒，但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急中止者、④束支折返型室速、⑤双向性室速、⑥尖端扭转型室速、⑦ 室扑和室颤。根据的病因学，室性心律失常常见的病因包括：冠心病、心衰、心肌病(扩张型心脏病、肥厚型心脏病、致心律失常右室心脏病)、先天性心脏病、神经系统异常、结构“正常”的心脏(如LQTS、SQTS、Brugada)、婴儿猝死综合症等。近年来在心律失常的预后评估上除了心律失常的特征及其血流动力学影响外，更加注重心律失常的病因对预后的影响，如结构性心脏病以及非结构性心脏病的病史与遗传因素，尤其是心功能与左室射血分数（EF）作为预后评估与处理决策的重要依据，甚至是决定性的依据。（详见后述）。目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”，临床常用的几种LVEF测定方法可能有一些变异。所有的LVEF测定方法的精确程度尚待提???，不同实验室的准确性不同。在应用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中最为合适也最准确的测定方法来评估LVEF。室上性心律失常除了预激伴房颤以及血流动力学影响的极快心室率情况外，多数相对良性，并不直接影响预后。2 心脏介入治疗的发展，ICD和RFCA成为猝死预防与心律失常治疗的主要手段近二十年来经导管消融术，由于其效果好、创伤小，安全性高，作为心律失常的根治性治疗技术得到了迅猛发展，对于阵发性室上性心动过速无论是旁路相关的心动过速还是房室结内折返性心动过速手术成功率几近100％，已成为公认的首选治疗方法；对于房性心动过速和典型房扑其成功率也在90％以；房颤的导管消融经过近十年来的努力，不仅能使阵发性房颤得到根治（成功率70~90％）也能使持续性房颤恢复窦性心律，房颤的导管消融治疗逐渐为人们所接受，2010ESC房颤治疗指南将其作为IIa类指证推荐。对于室性心律失常的导管消融治疗建议（2006 ACC/AHA/ESC/HRS/EHRA的室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南）2.1 I类建议：(1)其它方面低SCD风险，持续性单形性室速药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。(2) 束支折返性室速。(3)已置入ICD的患者，出现室速频发并进而导致ICD频繁放电，当通过程控ICD参数和或辅以药物治疗无效或不愿接受长程药物治疗者。(4) WPW综合症心脏骤停复苏后考虑房颤经旁路快速下传诱发的室颤。2.2 IIa类建议：(1) 其它方面低SCD风险，有症状的非持续性单形性室速，药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。(2) 其它方面低SCD风险，症状频繁的单形为主的室早，药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。(3) WPW综合症旁路不应期240mS者。2.3 IIb类建议：(1) 始终由相同形态引起的室性心律失常可考虑消融浦氏电位。(2) 可考虑消融无症状性室早，避免和治疗频发室早引起的心动过速心肌病。2.4 III类建议：消融无症状相关的偶发室早。经导管消融术已应用于治疗心功能减退、心梗后、心肌病室速和多种形态的特发性室速，经导管消融治疗室颤的可行性已被初步证实，但现阶段仍处于研究阶段。经过大量的循证医学研究证实ICD作为致命性心律失常心脏猝死预防和治疗唯一有效措施。2008ACC/AHA/HRS 心脏节律植入装置指南推荐的ICD治疗适应症（二级预防与治疗，一级预防适应症见下述）：2.4.1 I类2.4.1.1 非可逆性原因引起的室