重叠综合征和肺动脉高压.docVIP

【关键词】 睡眠呼吸暂停；慢性阻塞性肺疾病；肺动脉高压 　　重叠综合征（overlap syndrome，OS）是指阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep ApneaHypopnea Syndrome，OSAHS）合并慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），二者的发生有无内在联系研究结果尚不一致。有的研究认为这两种疾病相关〔1〕，但近年的研究认为这两种疾病无关〔2〕，OSAHS及COPD均为临床上的常见病，二者均可出现肺动脉高压，15％～20％的OSAHS患者会出现肺动脉高压〔3〕，睡眠呼吸暂停在合并有肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿等疾病时发生肺动脉高压的危险性大大增加。既往研究认为，肺动脉高压的形成与夜间睡眠时，特别是快动眼睡眠时的低氧有关，但目前研究发现，日间持续的低氧与肺动脉高压形成有关〔4〕。本文就近年来OS与肺动脉高压形成的相关研究作一回顾分析。 　　1 OSAHS与COPD 　　睡眠呼吸暂停低通气综合征（ sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS ）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。SAHS分为三型：阻塞型（OSAS ）、中枢型（ CSAS ）、混合型，其中以阻塞型最为多见。COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。SHAS与COPD有共同的易患因素，大多好发于老年男性、有吸烟史及呼吸调控异常。文献报道OSAHS合并COPD占41％，而COPD合并OSAHS占11.9%〔5〕，有研究发现11％的SAHS患者FEV1/FVC＜60%，认为SAHS和早期COPD有一定关系〔1〕。有研究发现习惯性打鼾及中、重度SAHS患者随着AHI的增加，FVC、FEF50、FEV1、FEV1/FVC均下降，经多元回归分析发现AHI与FEF50显著相关，SHAS可能是慢性小气道疾患的独立危险因素，说明SAHS与早期COPD有关〔6〕。但结果并不一致，有学者认为OSAHS和COPD为两种独立的疾病，二者之间没有联系。Bednarek等对一组人群的调查发现，OSAS的诊断率占11.3%，COPD的诊断率为10.7%，OS占OSAS的9.2%，占全部人口的1%，OS 的发病率与普通人群一致，但OS患者的平均血氧饱和度较OSAS为低，SaO2＜90% 的??间也较OSAS为长，OS患者存在更严重的睡眠障碍呼吸〔2〕。虽然目前关于SAHS与COPD的关系说法不一，但二者均为临床上的常见病，在40岁以上的人群，SAHS患病率为2%～4％，而COPD的患病率为4％，二者合并亦较常见。OS患者由于存在上气道阻力增加同时伴有小气道的阻塞，因此通气功能障碍更加明显，且患者已存在白天通气不足，肥胖、低通气、同时睡眠时的呼吸暂停使通气进一步降低，通气血流比例失调更加严重，更易出现顽固性低氧及血管重构，且长期的高气道阻力，呼吸肌容易疲劳。OS患者的病理生理改变会较单纯SAHS或COPD更加严重。 　　2 OS患者低氧与肺动脉高压 　　低氧性肺血管收缩和重建是肺动脉高压的两个主要病理变化。COPD患者由于长期气道阻力增加、气流受限，通气／血流比例失调等而逐渐出现严重的缺氧和二氧化碳潴留,持续低氧的过程中，由于低氧诱导因子1、内皮素1、一氧化氮、一氧化碳等因子的产生使血管收缩因子和舒张因子的失平衡以及缺氧引起的肺动脉平滑肌细胞离子通道活性的变化等导致了低氧性肺血管收缩，引起了肺动脉高压的形成已成共识。关于SAHS引起肺动脉高压的原因文献报道不一，大量研究发现，单纯夜间低氧并不能引起白天肺动脉压的持续增加，白天持续性低氧是诱发肺动脉高压的主要原因。在动物研究发现，无论是短期低氧、持续低氧或短期反复的类似睡眠呼吸暂停的低氧，均可导致肺动脉重塑和肺动脉高压，但在COPD合并夜间反复低氧的病人肺血流动力学的研究结果尚不一致。早期的研究发现夜间反复的再氧合可导致中度肺动脉高压的形成，而最近的研究发现在大多数的SAHS患者，肺动脉压值在正常范围，而在伴有COPD和／或合并有极度肥胖的患者常可看到肺动脉压的增高，由于工作需要反复于高原和平原之间交替，相当于反复的低氧与再氧合，并不引起肺动脉压的增高〔7〕。文献报道OSAHS病人肺动脉高压的发生率占12％，多因素回归分析发现，OSAHS病人肺动脉高压的发生与病人的BMI、年龄和肺总量（TLC）的预计值有关〔8〕。另一项研究发现，OSA病人肺动脉高压的形成与年龄、过度肥胖、白天低氧分压有明显关系，在有肺动脉高