乙类大型医用设备配置申请表综述.doc

附件1 乙类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在设区市 填报日期 辽宁省卫生厅 制 填 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。 一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人医疗机构等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请配置设备情况设备名称 （包括英文）主要性能和用途 （可另附页） 主要辅助设备 名称及数量 资金来源 三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称资格名称证书编号四、可行性研究（另附）五、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日六、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日七、设区市卫生局意见 　 　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 附件2 乙类大型医用设备配置可行性研究报告 一、申请配置的必要性和依据 （一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况） 二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性） 三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用 四、申请设备预期使用情况分析 五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等） 六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。） 七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等） 附件3 乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书 编号： 市卫生局： 现已收到你局为 申请配置（更新） 的材料。 经核验，申请材料：（1.齐全；2.不齐全） 请于 月 日前补正以下材料：） 本次专家评审定于 年 月进行，具体时间和地点另行通知。请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。 特此告知。 辽宁省卫生厅规划财务处 年 月 日 附件4 乙类大型医用设备信息登记表 序号设区市医疗机构名称 地址专业 人员数床位数年门急诊量所有制形式医疗机构等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家 购置金额(万元)资金来源出厂时间配置时间设备性质1　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表人： 年 月 日  填表说明： 1.序号：请以申报单位为单位。 2.医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 3.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 4.床位数：请按当地卫生行政部门核准