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北京碧波立业技术检测有限公司 砼试块试验委托单 表格编号:CW-12-01 版本号:B0 工程编号： 见证：□是 □否　　　　委托编号：2015- 委 托 信 息委托单位： 工程名称及部位： 试件编号： 试件尺寸(mm)：□ 150*150*150 □100*100*100 □100*100*400 □（175+185）*150□ 强度等级： C 抗渗等级：□W □P 抗冻等级：F 抗折等级： f 成型日期： 要求龄期：□28天 □ 天 养护方法：□ 标准养护 □同条件 □结构实体600℃ □蒸养转标养 □ □实测坍落度： mm □实测扩展度： mm 要求试验日期： 试块制作人： 联系电话： 备注： 　　　 检验类别□委托检验 □抽样检验 试验后样品处理要求□留样 □废弃配合比编号商品混凝土□是 □否水泥品种及强度等级试验编号砂种类□中砂 □机制砂 □试验编号石种类公称粒径 mm试验编号外加剂名称（1）试验编号外加剂名称（2）试验编号掺合料名称（1）试验编号掺合料名称（2）试验编号 材料名称 用量水泥水砂子石子外加剂（1）外加剂（2）外加剂（3）掺合料（1）掺合料（2）每m3用量(Kg)检测依据□GB/T 50081 □SL 352 □DL/T 5150 □GB/T 50082 □检测项目□立方体抗压强度 □抗冻性能 □抗渗性能 □抗折强度 □轴心抗压强度 □动弹性模量 □劈裂抗拉强度 □ □静力抗压弹性模量验样 信息样品外观检查□符合 □不符合异常状态描述说 明1、检测依据中不注日期的标准均为最新版本。 2、委托单位和样品的有关信息由委托方填写并对其真实性负责；验样信息由检测单位接收人填写。 3、检测结果仅对样品负责。 4、本委托单经委托人、接收人签字确认即具有法律效力。 5、本单一式二份，双方各持一份。 6、试验委托单作为检测和结算的依据，请妥善保管。接收人签字： 接收日期： 委托人签字： 委托日期：检测单位：北京碧波立业技术检测有限公司 联系电话通讯地址：北京市德外西三旗安宁庄路 邮政编码：100085 北京碧波立业技术检测有限公司 土工击实试验委托单 表格编号:CW-12-02 版本号:B0 工程编号： 见证：□是 □否　　 委托编号：2015- 委 托 信 息 托 信 息 委托单位： 工程名称及部位： 试样编号：